Schwere Vitamin-D(Dihydrotachysterol)-Intoxikation mit spontan reversibler Anämie und Bisphosphonat-responsiver Hyperkalziämie

 

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Anamnese und klinischer Befund: Eine 31-jährige Patientin stellte sich in unserer Klinik wegen diffuser Schmerzhaftigkeit des Bewegungsapparates vor. 6 Monate zuvor war eine subtotale Schilddrüsenresektion bei Morbus Basedow mit endokriner Orbitopathie durchgeführt worden. Postoperativ hatte sich ein thyreopriver Hypoparathyroidismus entwickelt, der mit Kalzium und mit bis zu 4 mg Dihydrotachysterol pro Tag (8 Perlen A.T.10^®) behandelt worden war. Die körperliche Untersuchung zeigte bis auf einen Exophthalmus und eine Schwellung im Bereich des linken Sprunggelenkes keine wesentlichen Auffälligkeiten.

Untersuchungsbefunde: Bei Aufnahme fanden wir eine schwere Hyperkalziämie (Serumkalzium: 4,1 mmol/l) und einen unter der Nachweisgrenze liegenden Spiegel von intaktem Parathormon, eine ausgeprägte Niereninsuffizienz (Serumkreatinin: 5,5 mg/dl) und eine schwere normochrome Anämie (Hämoglobin initial: 8,3 g/dl, nach Rehydratation: 6,6 g/dl).

Therapie und Verlauf: Durch adäquate Rehydratation und forcierte Diurese war initial eine rasche Besserung der Nierenfunktion und eine Senkung des Serumkalziumspiegels zu erreichen. Allerdings verblieb die Serumkalziumkonzentration auch noch nach 4 Wochen um 3,0 mmol/l. Erst die Verabreichung des Bisphosphonats Pamidronat (15 mg intravenös, einmalig) senkte den Serumkalziumspiegel rasch und nachhaltig in den Normbereich. Eine Wiederaufnahme der Behandlung des Hypoparathyreoidismus war erst 20 Wochen nach Absetzen von Dihydrotachysterol wieder erforderlich. Die Anämie war zu diesem Zeitpunkt spontan reversibel.

Folgerung: Die Behandlung mit Dihydrotachysterol und anderen lang wirksamen Vitamin-D-Präparaten muss zuverlässig überwacht werden, da sie zu schwer behandelbaren Hyperkalziämien führen kann (In unserem Fall hielt die Wirkung von Dihydrotachysterol nach dem Absetzen noch 20 Wochen an). Eine Anämie sollte als Nebenwirkung einer Dihydrotachysterol-Intoxikation berücksichtigt werden und bedarf dann keiner umfassenden differentialdiagnostischen Abklärung (die schwere Anämie der Patientin bildete sich spontan vollständig zurück). Bisphosphonate sind bei einer Vitamin-D-Intoxikation eine wichtige neue Therapieoption ( in unserem Fall stellte sich als wesentliche therapeutische Maßnahme die einmalige Gabe eines Bisphosphonats heraus, die zu einer raschen und anhaltenden Senkung des Serumkalziumspiegels führte).

Severe Vitamin D(dihydrotachysterol)-intoxication with temporary anemia and hypercalcemia responsive to bisphosphonates

History and findings: A 31-year old female patient presented with pain of her skeletal system. 6 months prior to her presentation, she underwent thyroid surgery for Graves disease. She also suffered from endocrine orbitopathy. Afterwards, she expirienced surgical hypoparathyroidism and received dihydrotachy-sterol (A.T.10^®) in a dose of up to 4 mg per day. The physical examination was unremarkable except for the presence of Graves’ ophthalmopathy and a swelling at the left ancle.

Investigations: Upon admittance, she had severe hypercalcemia (serum calcium: 4.1 mmol/l) with plasma intact PTH levels below the limit of detection, renal failure (serum creatinine: 5.5 mg/dl) and normocytic anemia (initial hemoglobin: 8.3 g/dl, upon rehydration: 6.6 g/dl).

Treatment and course: Upon rehydration and induced diuresis, the renal function improved and the serum calcium came down rapidly in the early treatment phase. However, serum calcium remained elevated at around 3.0 mmol/l after 4 weeks. Only after the use of the bisphosphonate pamidronate (15 mg), serum calcium returned into the normal range and remained there. Treatment for hypoparathyroidism had to be reinstituted only 20 weeks after dihydrotachysterol had been discontinued. The anemia had resolved without any treatment at that time.

Conclusions: Treatment with dihydrotachysterol and other long-acting Vitamin D preparations has to be monitored closely because of the risk of severe hypercalcemia, which may be difficult to treat. In our case, dihydrotachysterol was still active until week 20 after the drug was discontinued. Anemia should be considered as a side effect of dihydrotachysterol intoxication and does not warrant elaborate differential diagnosis in this context. A single administration of a bisphosphonate turned out to be of major therapeutic benefit and resulted in a lasting correction of hypercalcemia. Therefore, bisphosphonates should become part of the treatment regimen for vitamin D intoxication.

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Korrespondenz

Privatdozent Dr. med. Eberhard Blind

Medizinische Klinik, Schwerpunkt Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie Universität Würzburg

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