Revue généraleLa sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé : données actuelles et expérience du centre hospitalier universitaire de GrenobleDrug supply chain safety in hospitals: Current data and experience of the Grenoble university hospital☆
Introduction
L’évolution de la médecine moderne est étroitement liée aux progrès des thérapeutiques médicamenteuses. Néanmoins, l’usage des médicaments n’est pas sans risque. On parle d’iatrogénèse médicamenteuse lorsque la thérapeutique médicamenteuse induit des effets, réactions, événements ou accidents indésirables, tant en raison des effets propres des médicaments concernés qu’à cause du contexte et des modalités de leur utilisation [1]. L’iatrogénèse médicamenteuse représente un problème majeur de santé publique connu des pharmaciens, mais longtemps ignoré, en France notamment. Les États-Unis se sont les premiers intéressés à cette problématique. Une méta-analyse [2] a estimé qu’aux États-Unis en 1994, 2 216 000 patients hospitalisés auraient présenté un événement indésirable médicamenteux grave et 106 000 patients hospitalisés seraient décédés suite à un événement indésirable médicamenteux ; cela représenterait la quatrième cause de décès après les maladies cardiovasculaires, les cancers et les accidents vasculaires cérébraux. En France, peu de données étaient disponibles avant la publication des résultats de l’Enquête nationale sur les événements indésirables graves (EIG) liés aux soins (ENEIS) menée entre avril et juin 2004 [3]. Cette enquête, portant sur 292 unités de 71 établissements de santé, était constituée d’un échantillon de 8754 patients, suivis pendant une période maximale de sept jours, soit au total 35 234 journées d’hospitalisation observées. Les EIG étaient définis comme les événements indésirables présentant un caractère certain de gravité (cause ou prolongation du séjour hospitalier, incapacité, risque vital). Ce travail met en évidence l’importance de l’iatrogénèse en France et plus particulièrement de l’iatrogénèse médicamenteuse, notamment au cours des hospitalisations. Ainsi, la densité d’incidence des EIG identifiés au cours de l’hospitalisation a été évaluée à 6,6 pour 1000 journées d’hospitalisation. Parmi ces EIG survenus en cours d’hospitalisation, plus du quart était associé à des produits de santé (28 %) et majoritairement aux médicaments (20 %). L’extrapolation de ces données au nombre de journées d’hospitalisation montre que 50 000 à 100 000 séjours hospitaliers sont concernés par un événement indésirable médicamenteux grave par an en France. Néanmoins, cette étude présente uniquement l’incidence des événements indésirables médicamenteux graves. L’analyse d’autres études antérieures réalisées en France et à l’étranger laisse supposer qu’un séjour hospitalier sur dix est marqué par un événement indésirable médicamenteux dont le tiers est qualifié de grave. Chaque EIG a été analysé en détail afin d’en évaluer l’évitabilité. L’analyse globale montrait ainsi que la moitié des EIG liés aux médicaments (47 %) étaient évitables et sont ainsi qualifiées d’erreur médicamenteuse.
À l’hôpital, le circuit du médicament est régi par un arrêté du 31 mars 1999 [4] et comprend plusieurs étapes : 1/ la prescription médicale, 2/ la dispensation qui comprend l’analyse pharmaceutique et la délivrance des médicaments, 3/ l’administration des médicaments au patient par le personnel infirmier. Il comprend la gestion des médicaments : commandes aux laboratoires, gestion des stocks, des périmés, des retraits de lots, choix des médicaments disponibles à l’hôpital et constitution du livret des médicaments. L’origine des erreurs médicamenteuses est le plus souvent multifactorielle et concerne les différents acteurs de ce circuit.
À l’étranger, plusieurs instances de santé publique ont pris en compte le risque iatrogène médicamenteux et ont diffusé des recommandations depuis plusieurs années visant à le réduire. Ainsi, aux États-Unis l’Institute of Medicine (IOM) diffusa dès 2000 des recommandations sous la forme d’un rapport intituléTo err is human[5]. Des mesures similaires sont en cours en France. Les pouvoirs publics ont fait de la lutte contre l’iatrogénèse médicamenteuse un des objectifs de la loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Les contrats de bon usage des médicaments et dispositifs médicaux (CBUM) [6], mis en place dans le cadre de la réforme hospitalière du plan « Hôpital 2007 », visent à engager les établissements de santé dans une dynamique de sécurisation du circuit des médicaments.
Le pharmacien hospitalier représente un acteur incontournable de la sécurisation du circuit du médicament et intervient principalement à deux niveaux. Premièrement, il participera à l’organisation générale du circuit du médicament au sein de l’établissement. Deuxièmement, il développe ses activités cliniques en lien avec le patient et les autres professionnels de santé. Dans cet article, nous présentons les différentes approches ayant fait la preuve de leur efficacité dans la réduction de l’iatrogénèse médicamenteuse à l’hôpital (Fig. 1) en rapportant leur mise en œuvre au centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble.
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Politique générale de l’établissement en termes de gestion du risque
L’erreur médicamenteuse se produit généralement à l’un des quatre niveaux suivants : prescription, transcription, délivrance ou administration. La répartition des erreurs médicamenteuses selon l’étape du circuit du médicament est la suivante :
- •
la prescription (37 % [7] ; 56% [8]) ;
- •
la transcription de l’ordonnance (18% [7] ; 6% [8]) ;
- •
la délivrance (22 % [7] ; 4% [8]) ;
- •
l’administration (23 % [7] ; 34% [8]).
Ces chiffres montrent que tous les acteurs du circuit du médicament sont concernés par
La pharmacie clinique : de l’analyse pharmaceutique à l’éducation thérapeutique
Walton, en 1961, définit la pharmacie clinique comme « l’utilisation optimale du jugement et des connaissances pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien, dans le but d’améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision selon lesquelles les médicaments doivent être utilisés dans le traitement des patients »[44]. Calop [45] la qualifie de pharmacie « au lit du malade ». Cette pratique pharmaceutique centrée sur le patient s’est, depuis, développée en Amérique du Nord (États-Unis,
Un exemple français d’organisation des activités de pharmacie clinique : le CHU de Grenoble
La démarche engagée depuis 1994 au CHU de Grenoble s’appuie : (1) sur une informatisation du circuit du médicament ; (2) sur le développement de l’automatisation de la distribution du médicament ; (3) sur l’insertion en unité de soins de pharmaciens pour développer des services de pharmacie clinique.
L’informatisation du circuit du médicament, au travers de l’utilisation de l’environnement CristalNet©, permet le respect du cadre réglementaire et limite l’iatrogénèse en optimisant notamment la
Conclusion
La sécurisation du circuit du médicament à l’hôpital nécessite une démarche multidisciplinaire dans laquelle le pharmacien occupe un rôle central en matière d’organisation de la politique générale du circuit du médicament de l’établissement et par son implication clinique. Dans le contexte des CBUM, l’expérience du CHU de Grenoble montre l’intérêt d’une démarche associant l’informatisation du circuit du médicament, le développement de l’automatisation de la distribution du médicament et
Conflits d’intérêts
Aucun.
Remerciements
Nous tenons à remercier l’ensemble de l’équipe du pôle pharmacie du CHU de Grenoble impliquée dans la sécurisation du circuit du médicament et plus particulièrement Sandrine Gonzalez, Marie-Hélène Bartoli, Dominique Charlety, Christine Chevallier, Lilia Chorfa, Françoise Colin, Marie-Dominique Desruet, Claire Hustache-Foster, Audrey Lehmann, Aude Lemoigne, Hakima Louet, Fabienne Reymond, Isabelle Rieu, Marie-José Robein-Dobremez, Thierry Romanet, Brigitte Sang, Delphine Schmitt, Patrice
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2019, Annales Pharmaceutiques FrancaisesFactors influencing the acceptability of pediatric galenic formulations
2018, Annales Pharmaceutiques Francaises
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Communication présentée à l’Académie nationale de pharmacie lors de la séance thématique du mercredi 23 avril 2008 « La Chaîne pharmaceutique de sécurité sanitaire ».