Für die Bundesärztekammer:
Prof. Dr. S. Behrens, Berlin, Prof. Dr. C. Kolb, München
Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft:
Prof. Dr. B. Lemke, Lüdenscheid, Prof. Dr. G. Fröhlig, Homburg/Saar
Für die Spitzenverbände der Krankenkassen und den Verband der Privaten Krankenversicherung:
Dr. S. Knoblich, Recklinghausen, Dr. J. van Essen, Oberursel
Für die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung:
Prof. Dr. A. Markewitz, Koblenz
Für die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie:
Dr. H. Burger, Bad Nauheim
Für das AQUA-Institut:
Prof. Dr. U. Wiegand, Remscheid
Als Landesvertreter:
Dr. C. Burmeister, Mainz, Dr. S. Macher-Heidrich, Düsseldorf,
Prof. Dr. B. Nowak, Frankfurt a. M.
Als Patientenvertreter:
W.-D. Trenner, Berlin
FormalPara Projektteam AQUA-InstitutF. Rüppel
Dr. K. Tasche
Prof. Dr. J. Pauletzki
Inhaltsverzeichnis
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Einleitung
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Datenbasis
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Datenvolumen
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Demografische Daten
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Implantationen
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EKG-Indikation zur Schrittmacherimplantation
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Auswahl der Schrittmachersysteme
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Elektrodenauswahl bei Implantation
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Operationsdaten
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Aggregatwechsel
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Revisionen/Systemwechsel/Explantationen
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Kommentar mit internationalem Vergleich
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Datenbasis
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EKG-Indikationen zur Schrittmachertherapie
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Schrittmachersystemauswahl
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Operationsdaten
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Zusammenfassung und Ausblick
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Literatur
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Tabellenverzeichnis
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Abbildungsverzeichnis
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Anhang: Detaillierte Tabellen
Teil 1 – Herzschrittmacher
Einleitung
Im 14. Jahresbericht des Deutschen Herzschrittmacher- und Defibrillatorregisters werden die Ergebnisse der Operationen bei Patienten mit Herzschrittmachern und implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) aus dem stationären Bereich im Jahr 2014 in Deutschland vorgestellt und kommentiert. Erneut kann damit ein nahezu vollständiger Überblick über die Situation bei kardialen Rhythmusimplantaten gegeben werden, wie dies auch für die vergleichbaren Register aus Schweden und der Schweiz zutrifft [1–3]. Die dänischen Kollegen sind weiterhin offline, publizieren jedoch von Zeit zu Zeit Ergebnisse ihres Registers zu bestimmten Fragestellungen [4].
Die Zahlen aus dem ambulanten Bereich fehlen nach wie vor, so dass dieser Bericht nicht über alle in Deutschland durchgeführten Eingriffe bei Herzschrittmachern berichten kann. Wie viele Operationen ambulant durchgeführt werden, entzieht sich unserer Kenntnis. Es ist davon auszugehen, dass bei den isolierten Aggregatwechseln ein relevanter Anteil der Eingriffe dem ambulanten Sektor zuzurechnen ist, zumal diese Eingriffe häufig nicht mehr vergütet werden, wenn sie unter stationären Bedingungen durchgeführt werden. In diesem Zusammenhang wäre es aus Sicht des Verfassers wünschenswert, wenn die sektorenübergreifende Qualitätssicherung bald Realität werden würde.
Datenbasis
Datenvolumen
Die Anzahl der Institutionen, die Herzschrittmacheroperationen durchführen, geht seit 2011 kontinuierlich zurück. Die Gesamtzahl der Eingriffe ist bei den Neuimplantationen und Aggregatwechseln allerdings wieder deutlich gestiegen, bei den Revisionen aber nahezu gleich geblieben (Tab. 1).
Die Zahl der Institutionen, die wenige Schrittmacheroperationen (d. h. weniger als 50 Eingriffe pro Jahr) durchführen, hat im Jahr 2014 sowohl absolut als auch relativ weiter abgenommen. Zahl und Anteil der Häuser mit mittelgroßem Operationsvolumen (n = 50–199) haben um nahezu den gleichen Betrag zugenommen. Bei den Häusern mit großem Eingriffsvolumen von mehr als 200 Eingriffen zeigten sich kaum Veränderungen (Tab. 2; Abb. 1 und Anhang Tab. 30).
Prozentuale Verteilung des Operationsvolumens der einzelnen Krankenhäuser (Beispiel: Im Jahr 2014 führten 21,1 % der Institutionen zwischen 20 und 49 Schrittmacherimplantationen oder Aggregatwechsel durch, im Jahr 2013 waren dies 25,3 % und im Jahr 2012 23,7 %)
Die Datenvollständigkeit ist weiter nahezu perfekt (Tab. 3 und 4). Bei den Zahlen über 100 % handelt es sich wahrscheinlich um Kodierprobleme.
Demografische Daten
Die Zahl der Eingriffe pro Institution hat geringfügig zugenommen, die Verweildauer wird kontinuierlich kürzer, und die Rate an permanent stimulationsbedürftigen, d. h. schrittmacherabhängigen Patienten nimmt bei allen Eingriffsarten leicht zu. Bei den übrigen Ergebnissen zeigen sich allenfalls marginale Veränderungen (Tab. 5 und Anhang Tab. 31).
Implantationen
EKG-Indikation zur Schrittmacherimplantation
Bei den Indikationen zur Schrittmacherimplantation haben im Jahr 2014 die Indikationsgruppen AV-Block II und III absolut und relativ zugenommen (Tab. 6), die Indikationsgruppen Sinusknotenerkrankung und bradykardes Vorhofflimmern haben abgenommen. An der Verteilung hat sich wenig geändert (Abb. 2 und Anhang Tab. 32).
Prozentuale Verteilung der EKG-Indikationen bei Implantationen (AVB AV-Block, SSS Sick-Sinus-Syndrom inkl. BTS, VHF Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern)
Details darüber, welche Symptome bei welchen Rhythmusstörungen dokumentiert wurden, zeigt Anhang Tab. 33.
Die Ausprägung der Leitlinienkonformität ist weiter nahezu unverändert, d. h. über 95 % bei den Indikationsgruppen AV-Block, Sinusknotenerkrankung und bradykardes Vorhofflimmern (Anhang Tab. 34). Die kleinste, heterogene Guppe „Sonstiges“ fällt weiter sehr deutlich aus dem Rahmen, was aus Sicht der Experten weniger als Qualitätsmangel denn als Problem bei der Erfassung und Auswertung aufzufassen ist [1].
Auswahl der Schrittmachersysteme
Die Auswahl der Schrittmachersysteme zeigt weiterhin, dass in der täglichen Praxis nur noch VVI-Systeme oder DDD-Systeme implantiert werden. Letztere in zunehmender, erstere in abnehmender Zahl (Abb. 3). Der Trend zu immer mehr DDD-Systemen in den dafür geeigneten Indikationsgruppen hat sich auch 2013 weiter fortgesetzt (Abb. 4, 5 und 6).
Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantation 2014 im Vergleich zu den Vorjahren. (AAI, VVI Einkammersysteme VDD, DDD Zweikammersysteme, CRT kardiale Resynchronisationstherapie)
Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen mit EKG-Indikation AV-Block II. oder III. Grades 2014 im Vergleich zu den Vorjahren (CRT und „Sonstige“ nicht aufgeführt) (AAI, VVI Einkammersysteme VDD, DDD Zweikammersysteme)
Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen mit EKG-Indikation Sick-Sinus-Syndrom 2014 im Vergleich zu den Vorjahren (CRT und „Sonstige“ nicht aufgeführt)
Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen mit EKG-Indikation bradykardes Vorhofflimmern 2014 im Vergleich zu den Vorjahren (CRT und „Sonstige“ nicht aufgeführt)
Detailliertere Informationen sind den Tabellen im Anhang (Tab. 35, 36 und 37) zu entnehmen.
Weiter auffällig bleibt die Streubreite bei der Systemauswahl (Abb. 7 und Anhang Tab. 38). Zumindest die Zahl an Krankenhäusern, die bei 50 % oder mehr ihrer Patienten VVI-Systeme implantieren, hat 2014 erstmals wieder zugenommen (65/954 = 6,7 %). Die Frage, was in den 10 Häusern passiert, die bei 90 % und mehr ihrer Patienten ein VVI-System implantieren, bleibt weiter ebenso spannend wie ungeklärt, ließe sich aber durch einen strukturierten Dialog klären.
Verteilung der Häufigkeit der Verwendung von VVI-Systemen bei der Implantation je Krankenhaus (Beispiel: 26 Krankenhäuser verwenden bei weniger als 5 % ihrer Herzschrittmacherimplantationen ein VVI-System.)
Die Hersteller der im Einzelnen verwendeten Aggregate sind im Vergleich zum Vorjahr im Anhang Tab. 39 und 40 aufgeführt. Der Marktführer konnte seinen Marktanteil nicht ganz halten, und die Treue deutscher Operateure zu deutschen Produzenten hat weiter zugenommen. Die Frage, ab wann die Schrittmacher eines Herstellers, dessen Geräte in Deutschland seit Jahren nicht mehr vertrieben werden, in dieser Statistik nicht mehr auftaucht, bleibt nur noch bis zur Auswertung 2016 spannend, da diese Datenfelder einem umfangreichen Streichungsprozess zum Opfer gefallen sind.
Elektrodenauswahl bei Implantation
Nachdem die Ergebnisse bei der Elektrodenauswahl seit Jahren das gleiche Bild bzw. die gleiche Tendenz zeigten, wird dieses Kapitel ab der Auswertung 2017 geschlossen werden können, da es seit 2015 (fast) nur noch bipolare Sonden gibt. Im Vorhof werden seit Jahren fast ausschließlich Schraubsonden verwendet. Dass die Rate an Schraubsonden im Ventrikel rasant ansteigt, ist aus Sicht des Praktikers zu begrüßen, da deren Entfernung einfacher sein wird als bei bipolaren Ankerelektroden, die gerne am 2. Pol abreißen (Tab. 7 und 8, Abb. 8).
Verteilung der Implantationshäufigkeit bipolarer Vorhofsonden und bipolarer Ventrikelsonden in den Krankenhäusern (nur Vorhof- bzw. erste Ventrikelsonde; Beispiel: Bei 13 Krankenhäusern lag der Anteil bipolarer Sonden zwischen 80 und <90 % der implantierten Ventrikelsonden)
Auf die fehlende Evidenz bei der Sondenauswahl wurde mehrfach an dieser Stelle hingewiesen. Die Frage hat sich seit 2015 erübrigt, da man seit einiger Zeit nur noch eine einzige unipolare Elektrode kaufen kann, wurde allerdings bemerkenswerterweise nicht wissenschaftlich, sondern durch außermedizinische Entscheidungen gelöst.
Operationsdaten
Nachdem die Ergebnisse beim venösen Zugang seit Jahren den gleichen Trend in die falsche Richtung zeigten, hat in 2014 die Verwendung der V. cephalica als venöser Zugang weiter abgenommen (Tab. 9). Die Zahl der Institutionen, in denen die Präparation der V. cephalica kaum noch, d. h. in weniger als 5 %, stattfindet, ist allerdings nur noch relativ angestiegen (n = 268/954 = 28,1 %; Abb. 9). Dass der alternative Zugangsweg durch eine höhere Rate an methodenimmanenten Komplikationen belastet ist und damit die Patientensicherheit kompromittiert, wird seit Jahren an dieser Stelle erwähnt und scheint jetzt erstmals als Botschaft angekommen zu sein. Zugegebermaßen ist es aber auch denkbar, dass in 2014 der Tiefpunkt einer Entwicklung erreicht wurde.
Verteilung der Häufigkeit der Verwendung der V. cephalica bei der Implantation (Beispiel: Bei 42 Krankenhäusern lag der Anteil der Patienten mit Verwendung der V. cephalica 2013 zwischen 20 und 30 %)
Die Operations- und Durchleuchtungszeiten sind nahezu gleich geblieben, bei einigen Eingriffen ist sogar der Trend zu kürzeren Operationszeiten zu erkennen (Tab. 10 und 11, Abb. 10, 11, 12 und 13). Weitere Details sind Anhang Tab. 41 zu entnehmen.
Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Einkammersystemen bezogen auf alle Implantationen von Einkammersystemen (Beispiel: Bei 50,4 % der implantierten AAI-Systeme lag die Operationsdauer zwischen 30 und <60 min.)
Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf alle Implantationen von Zweikammersystemen (Beispiel: Bei 61,2 % der implantierten VDD-Systeme lag die Operationsdauer zwischen 30 und <60 min.)
Prozentuale Verteilung der Operationsdauer bei der Implantation von Einkammersystemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser (Beispiel: Bei 18,7 % aller Krankenhäuser lag der Mittelwert der Operationsdauer einer AAI-Implantation bei unter 30 min.)
Prozentuale Verteilung der Operationsdauer bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser (Beispiel: Bei 0,5 % aller Krankenhäuser lag der Mittelwert der Operationsdauer einer DDD-Implantation bei unter 30 min.)
Die Beobachtung, dass Operateure umso schneller werden, je mehr sie operieren, bleibt auch im Jahr 2014 ebenso unverändert wie die Tatsache, dass dies für den Praktiker wenig überraschend ist (Tab. 12). Innerhalb der einzelnen Fallzahlklassen zeigen sich im Vergleich zu den Vorjahren allenfalls marginale Veränderungen.
Die Konstanz der Ergebnisse für die Reizschwellenbestimmung sowie für die Ermittlung der intrakardialen Signalamplituden ist seit Jahren bemerkenswert (Tab. 13).
Die Ergebnisse bei den perioperativen Komplikationen zeigen nur wenig Veränderungen (Abb. 14 und Tab. 14). Für die am häufigsten beobachteten Komplikationen, die Sondendislokationen und die Sondendysfunktionen sind die Ergebnisse detaillierter in Tab. 15 dargestellt.
Überblick über die perioperativen Komplikationen nach Implantation („Sonstige“: Fälle mit mindestens einer der folgenden perioperativen Komplikationen: Asystolie, Kammerflimmern, interventionspflichtiger Perikarderguss, interventionspflichtiger Hämatothorax, Sondendysfunktion oder sonstige interventionspflichtige perioperative Komplikation)
Bedauerlicherweise hat die erfreulich große Zahl an Krankenhäusern, in denen die Vorhofsonde in weniger als 1 % disloziert, erneut etwas abgenommen, und die Zahl an Krankenhäusern, in denen unerfreulicherweise mindestens jede 10 Vorhofsonde disloziert, hat im Vergleich zum Vorjahr wieder deutlich zugenommen (Abb. 15).
Verteilung der Häufigkeit von Dislokationen der Vorhofsonde je Krankenhaus bei Implantationen (Beispiel: 676 Krankenhäuser wiesen 2013 in unter 1 % ihrer Fälle eine Vorhofsondendislokation auf; Basis der Prozentberechnung sind alle Krankenhäuser, die Systeme mit Vorhofsonde implantierten)
Anhang Tab. 42 zeigt die Ergebnisse noch detaillierter. Dabei ist die Anzahl der Krankenhäuser, in denen interventionspflichtige Pneumothoraces, Taschenhämatome und/oder Sondendislokationen bei 10 oder mehr Prozent der Behandlungsfälle beobachtet werden, nach einem deutlichen Anstieg von n = 30 im Jahr 2010 auf n = 57 im Jahr 2011 bzw. n = 55 im Jahr 2012 und einem Rückgang auf n = 33 im Jahr 2013 in 2014 wieder auf n = 42 angestiegen.
Der Zusammenhang zwischen der Gesamtkomplikationsrate und dem venösen Zugangsweg (Tab. 16), v. a. bedingt durch die deutlich höhere Rate an Pneumothoraces beim Zugang über die V. subclavia, konnte auch im Jahr 2014 erneut nachgewiesen werden. Ebenfalls über die Jahre konstant ist die Beobachtung, dass beim Zugang über die V. cephalica häufiger Sondendislokationen beobachtet werden. Dies könnte damit zusammenhängen, dass die V. subclavia besonders gerne von Zentren mit hohem Implantationsvolumen als Zugang benutzt wird, wie sich in Sonderauswertungen bestätigen ließ. Allerdings sprechen die Ergebnisse bei der fallzahlbezogenen Aufarbeitung dagegen, da der Unterschied bei den Raten an Sondendislokationen in den Zentren mit mittlerem Implantationsvolumen (n = 51–100) am größten war (Tab. 17). Ansonsten bestätigen die Ergebnisse der Tab. 17 erneut den Zusammenhang zwischen Fallzahlen und Komplikationen, der wie bei den Operationszeiten einleuchtend ist und für beide Zugangswege gilt.
Aggregatwechsel
Die Zahl dieser Eingriffe ist im Jahr 2014 erneut geringfügig angestiegen (Tab. 1). Die vor Jahren noch zu beobachtende, abnehmende Laufzeit der Aggregate ist nunmehr seit fast 10 Jahren, nämlich seit 2006 nicht mehr zu verzeichnen (Abb. 16 und Tab. 18).
Verteilung der Aggregatlaufzeiten (Beispiel: 2013 lag bei 64,0 % der Austauscheingriffe mit Laufzeitangabe die Laufzeit zwischen 8 und <12 Jahren)
Die Laufzeitunterschiede je nach Schrittmacherhersteller sind im Anhang Tab. 43 sowie in den Registerberichten der vergangenen Jahre [1] dargestellt und bestätigen den Trend zu längeren Laufzeiten aller Aggregate.
Revisionen/Systemwechsel/Explantationen
Die Zahl dieser Eingriffe, die im Folgenden als Revisionen zusammengefasst werden, hat im Jahr 2014 im Vergleich zum Vorjahr wieder etwas abgenommen (Tab. 1).
Die Zahl an Revisionen bei Patienten, die zuvor am eigenen Hause operiert wurden, nimmt erstmals nicht weiter ab (Tab. 19). Die Indikationen zur Revision sind cum grano salis gleich geblieben (Tab. 20).
Auch bei der Detailbetrachtung zeigen sich wenig Veränderungen (Tab. 21 und 22).
Bei der chirurgischen Korrektur von Sondenproblemen (Abb. 17 bzw. 18 und Anhang Tab. 44 bzw. 45) wird weiterhin eine Neuimplantation bevorzugt. Die Explantation funktionsloser Sonden wird 2014 erstmals wieder vergleichsweise weniger und die Stilllegung vergleichsweise häufiger durchgeführt. Da das operative Vorgehen aber nicht nur von der Art der Sondenkomplikation, sondern auch z. B. vom zeitlichen Abstand zur vorangegangenen Operation oder den Sondeneigenschaften zum Zeitpunkt der Revision bestimmt wird, sind Abb. 17 bzw. 18 sowie Anhang Tab. 46 bzw. 47 als Beschreibung und nicht als Wertung gemeint.
Chirurgisches Vorgehen bei der Sondenrevision (Bezug: alle postoperativ funktionell aktiven Sonden, an denen ein Eingriff vorgenommen wurde)
Chirurgisches Vorgehen bei funktionslosen Sonden (Bezug: alle postoperativ funktionell nicht aktiven Sonden bei denen die Art des Vorgehens dokumentiert wurde)
Die Komplikationen nach Austausch- und Revisionsoperationen haben an absoluter und relativer Häufigkeit erneut abgenommen (Tab. 23, 24 und 25). Die von Anfang an unerwartet und auffallend niedrige Rate an Infektionen nach Revisionen ist sicher zum größten Teil der kurzen stationären Verweildauer geschuldet, die eine Detektion der Infektion innerhalb eines stationären Aufenthalts verhindert, wodurch sich alle im weiteren Verlauf auftretenden Infektionen einer Wahrnehmung entziehen.
Die operative Sterblichkeit ist nach Neuimplantationen und Revisionen am höchsten, wobei die Ursache bei den Neuimplantationen nach wie vor nicht vollständig erklärbar ist. Demgegenüber ist die Beobachtung, dass die Sterblichkeit nach Revisionen höher ist als nach Austauschoperationen verständlicher. Gegenüber dem Vorjahr haben sich die Ergebnisse kaum verändert (Tab. 26).
Kommentar mit internationalem Vergleich
Datenbasis
Traditionsgemäß werden an dieser Stelle die Daten aus Deutschland mit anderen europäischen Registerberichten verglichen. Für das Jahr 2014 liegen wiederum Berichte aus der Schweiz und Schweden vor [2, 3].
Die Berichte der European Heart Rhythm Association (EHRA) [5] sowie der britischen Kollegen [6] aus dem Jahr 2014 sind aufgrund der nicht vollständigen Daten sowie der unterschiedlichen Datenaufbereitung für einen Vergleich (noch) nicht geeignet.
Der Vergleich der Datenbasis zeigt das bekannte Bild: In Deutschland werden sowohl absolut (Tab. 27) als auch relativ die meisten Schrittmacher implantiert (Abb. 19). Die Zahl der Neuimplantationen pro Einrichtung ist in Schweden deutlich höher als in der Schweiz oder in Deutschland. Allerdings ist in allen Ländern inzwischen nur noch ein geringer Anstieg der Implantationsraten zu verzeichnen.
Implantationen pro 1 Mio. Einwohner im internationalen Vergleich
Die hohe Implantationsrate in Deutschland lässt sich seit Jahren mit den zur Verfügung stehenden Daten nicht plausibel erklären. Das Alter der Patienten bietet bei weitestgehend vergleichbarer Altersstruktur weiterhin keinen Anhalt. Im Vergleich zum Vorjahr ist der Anteil der Hochbetagten in Schweden und in Deutschland etwas angestiegen und in der Schweiz nahezu gleich geblieben (Abb. 20). Weiterhin unergiebig als Erklärung für die hohen Implantationszahlen ist auch die regionale Verteilung, die eher ein Abbild der Altersstruktur der Regionen darstellt (Abb. 21 und Anhang Tab. 46).
Anteil älterer Patienten ≥80 Jahren an allen Patienten, bei denen ein Herzschrittmacher implantiert wurde, im Vergleich
Implantationsrate pro 1 Mio. Einwohner in den einzelnen deutschen Bundesländern (korrigiert nach Vollständigkeit, Minimaldatensätze berücksichtigt; Einwohner in den deutschen Bundesländern am 31.12.2014 nach Destatis/Stat. Bundesamt, https://www-genesis.destatis.de; Abfrage am 12.05.2016)
Die Rate an leitlinienkonformen Indikationsstellungen liegt inzwischen in allen Bundesländern über 96 %, die Unterschiede zwischen den Bundesländern sind weiterhin marginal, wobei die Leitlinienkonformität weiterhin im Saarland und in Bremen am höchsten ist (Abb. 22).
Grad der leitlinienkonformen Indikationsstellung in den einzelnen deutschen Bundesländern
EKG-Indikationen zur Schrittmachertherapie
Bei den EKG-Indikationen (Abb. 23 und Anhang Tab. 47) gibt es kaum Veränderungen: Der AV-Block ist weiterhin in allen 3 Ländern die häufigste Bradykardieform, und die Sinusknotenerkrankungen sind in Deutschland vergleichsweise häufiger als in anderen Ländern eine Indikation zur Schrittmachertherapie.
EKG-Indikationen im internationalen Vergleich (SSS Sick-Sinus-Syndrom inkl. BTS, VHF bradykardes Vorhofflimmern, Andere Sonstige Rhythmusstörungen)
Schrittmachersystemauswahl
Die Ergebnisse bei der Systemauswahl zeigen im Vergleich zu den Vorjahren kaum Unterschiede: Nach wie vor werden vor allem in der Schweiz, aber auch in Deutschland mehr VVI-Systeme implantiert als in Schweden; in der Schweiz hat die Rate sogar wieder zugenommen. Die AAI- und VDD-Systeme spielen zahlenmäßig kaum noch eine Rolle, und Deutschland hat bei der Implantation von DDD-Systemen wieder mit Schweden gleich gezogen (Abb. 24). Die Rate der Implantationen von CRT-Systemen an allen implantierten Schrittmachern bleibt in Deutschland vergleichsweise am niedrigsten von allen 3 Ländern.
Auswahl des Schrittmachersystems im Vergleich
Seit 2009 implantieren die Schweden beim AV-Block mehr DDD-Systeme als die Deutschen, wohingegen bei der Sinusknotenerkrankung die Deutschen mehr vorhofgesteuerte Systeme verwenden. Die Unterschiede sind weiterhin gering (Abb. 25 und 26).
Auswahl der Stimulationsarten beim AV-Block im Vergleich
Auswahl der Stimulationsarten bei der Sinusknotenerkrankung (SSS) im Vergleich
Operationsdaten
Im Jahr 2014 zeigen die Ergebnisse bei der Verwendung der V. cephalica zum Sondenvorschub wenige Veränderungen, in allen 3 Ländern hat die Rate leicht abgenommen. Die Schweden verwenden weiterhin die V. cephalica deutlich häufiger als die Deutschen und diese wiederum häufiger als die Schweizer (Tab. 28).
Bei den Operationszeiten bleiben die Schweden weiterhin schneller als die Deutschen und diese wiederum bei der Implantation von VVI- und DDD-Systemen schneller als die Eidgenossen, wohingegen die Schweizer am schnellsten von allen AAI-Systeme implantieren und bei den CRT-Implantationen immerhin schneller als die Deutschen sind (Abb. 27).
Vergleich der mittleren Operationsdauer für verschiedene Systeme (AAI, VVI Einkammersysteme DDD Zweikammersystem, CRT kardiale Resynchronisationstherapie)
Die Auswahl der Vorhof- und Ventrikelsonden zeigt über die Jahre hinweg ein nahezu unverändertes Bild bzw. einen unveränderten Trend (Abb. 28 und 29): Es werden fast ausschließlich bipolare Sonden verwendet, die im Vorhof fast immer und im Ventrikel über die Jahre zunehmend über aktive Fixationsmechanismen verfügen.
Vergleich der Eigenschaften der verwendeten Vorhofsonden
Vergleich der Eigenschaften der verwendeten Ventrikelsonden (Fix. Fixationsmechanismus; nur erste Ventrikelsonde)
Zusammenfassung und Ausblick
An dieser Stelle des Registerberichts werden seit Jahren 3 Ergebnisse von Sonderauswertungen vorgestellt, die man als Indikatoren für unterschiedliche Aspekte der Therapie mit Herzschrittmachern werten kann (Tab. 29). Im Jahr 2014 fand sich dabei wieder bei 2 von 3 Parametern eine Entwicklung in die richtige Richtung: Die Rate an Krankenhäusern, die in mehr als 80 % der Fälle, und damit unerklärlich häufig VVI-Systeme implantieren, hat wie die Rate an Krankenhäusern, in denen (zu) viele Vorhofsonden dislozieren, sowohl absolut wie relativ abgenommen. Weiterhin unerfreulich ist die Entwicklung bei der Rate an Krankenhäusern, die so gut wie nie die V. cephalica zum Sondenvorschub verwenden, die erneut angestiegen ist. Die offensichtliche Abnahme von Kenntnissen und Fertigkeiten bei einem Grundprinzip der Schrittmacherchirurgie muss weiter Anlass zur Sorge sein. Insbesondere in Kenntnis der deutlich höheren Komplikationsrate beim Zugang über die V. subclavia ist es höchst bedauerlich und aus Sicht eines Implanteurs unverständlich, dass der venöse Zugangsweg der 1. Wahl von immer weniger Operateuren ausreichend beherrscht wird. Dies wird sich vermutlich erst dann ändern, wenn die nicht nachvollziehbar seltene Verwendung der V. cephalica als Qualitätsmangel definiert und mit Vergütungsabschlägen sanktioniert wird.
Die Zusammenfassung dieses Registerberichts Herzschrittmacher schließt nahtlos an die Berichte der vergangenen Jahre an:
-
1.
Die Implantationszahlen in Deutschland zählen weltweit mit zu den höchsten und haben sich auf hohem Niveau stabilisiert.
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2.
Indikation und Systemauswahl erfolgen mit hoher Leitlinienkonformität.
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3.
Institutionen mit hohem Operationsvolumen operieren schneller und mit weniger Komplikationen, was zumindest teilweise auch rechnerisch bedingt sein kann.
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4.
Die Rate an Revisionsoperationen bleibt hoch und liegt nach wie vor in einem Bereich, der ein Nachdenken über Verbesserungsstrategien äußerst lohnenswert erscheinen lässt, ohne dass von dieser Möglichkeit erkennbar Gebrauch gemacht wird.
Das Ziel sowohl dieses Berichts als auch der externen Qualitätssicherung, durch die Ergebnisse interne Diskussionen und daraus abgeleitete Verbesserungsstrategien in einer Weise anzustoßen, die zu einer Verbesserung in der Behandlung der uns anvertrauten Patienten, insbesondere bei der nach wie vor zu hohen Rate an Revisionsoperationen, führen könnten, ist somit noch nicht vollständig erreicht.
Zum Schluss dieses ersten Teils des Berichts 2014 sei wieder allen, die bei der Vorbereitung und Erstellung dieses Berichts mitgeholfen haben, insbesondere den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern beim AQUA-Institut bzw. der Nachfolgeinstitution, dem Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG), ganz herzlich gedankt. Weiter sei der Hoffnung Ausdruck verliehen, dass die Informationen des Berichts dem Anwender in der täglichen Praxis und damit auch den Patienten helfen. Schließlich bleibt der Wunsch, dass bei den Punkten mit Verbesserungspotenzial die Lektüre dieses Berichts dabei hilft, die Größe des Problems zu reduzieren.
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Übersicht ausgewerteter Datensätze im Vergleich zu den Vorjahren
Tabelle 2: Operationsvolumina (Implantationen und Aggregatwechsel) der meldenden Krankenhäuser
Tabelle 3: Vollzähligkeit der ausgewerteten Datensätze bzw. Krankenhäuser im Jahr 2013 (Minimaldatensätze berücksichtigt)
Tabelle 4: Vollzähligkeit der ausgewerteten Datensätze bzw. Krankenhäuser im Jahr 2014 (Minimaldatensätze berücksichtigt)
Tabelle 5: Demografische Daten zu Implantationen, Aggregatwechsel und Revisionen/Systemwechsel/Explantationen
Tabelle 6: EKG-Indikationen zur Schrittmacherimplantation im Vergleich
Tabelle 7: Polarität und Fixationsmechanismus der bei Implantation verwendeten Schrittmachersonden (nur Vorhof- bzw. erste Ventrikelsonde; Prozent bezogen auf die jeweilige Sondenart mit gültigen Angaben)
Tabelle 8: Elektrodenpolarität bei Implantation im Vergleich zu den Vorjahren (nur Vorhof- bzw. erste Ventrikelsonde; Prozent bezogen auf die jeweilige Sondenart mit gültigen Angaben)
Tabelle 9: Venöser Zugang bei Schrittmacherimplantationen 2014 im Vergleich zu den Vorjahren
Tabelle 10: Operationszeiten in Minuten bei Implantationen 2013 und 2014 (bezogen auf alle Fälle mit gültiger Angabe zur Operationsdauer > 0; MW Mittelwert, SD Standardabweichung)
Tabelle 11: Durchleuchtungszeiten in Minuten bei Implantationen 2013 und 2014 (bezogen auf alle Fälle mit gültiger Angabe zur Durchleuchtungsdauer > 0; MW Mittelwert, SD Standardabweichung)
Tabelle 12: Mittlere Operationsdauer bei der Implantation von Ein- und Zweikammersystemen nach Fallzahl (Anzahl der Implantationen pro Krankenhaus) im Jahr 2013
Tabelle 13: Ergebnisse der Reizschwellenmessungen und Bestimmungen der intrakardialen Signalamplituden bei Implantationen (jeweils bezogen auf alle Fälle mit gültiger Angabe; MW Mittelwert, SD Standardabweichung)
Tabelle 14: Perioperative Komplikationen bei Implantationen in den Jahren 2013 und 2014 im Vergleich
Tabelle 15: Perioperative Komplikationen bei Sonden 2013 und 2014 – Details
Tabelle 16: Perioperative Komplikationen in Abhängigkeit vom venösen Zugangsweg für den Sondenvorschub
Tabelle 17: Perioperative Komplikationen in Abhängigkeit vom venösen Zugangsweg für den Sondenvorschub nach Fallzahl
Tabelle 18: Laufzeit der Schrittmacheraggregate in Jahren bezogen auf das Schrittmachersystem (Datensatz 09/2 Schrittmacheraggregatwechsel; nur gültige Angaben zur Lebensdauer und zum implantierten Schrittmachersystem wurden ausgewertet)
Tabelle 19: Ort des letzten Eingriffs, welcher der Revisionsoperation vorausging
Tabelle 20: Indikation zur Revisionsoperation (Mehrfachnennung möglich)
Tabelle 21: Indikation zur Revisionsoperation bei Schrittmacheraggregat- oder -taschenproblemen bzw. Systemumwandlungen (Mehrfachnennungen möglich)
Tabelle 22: Indikation zur Revisionsoperation bei Sondenproblemen (Basis der Prozentberechnung sind jeweils alle Revisionen/Systemwechsel/Explantationen)
Tabelle 23: Perioperative Komplikationen bei Aggregatwechsel
Tabelle 24: Perioperative Komplikationen bei Revision/Systemumstellung/Explantation
Tabelle 25: Perioperative Sondenkomplikationen bei Revision/Systemumstellung/Explantation – Details
Tabelle 26: Sterblichkeit im Krankenhaus bei Implantationen, Aggregatwechseln und Revisionen/Systemwechseln/Explantationen 2014 im Vergleich zu den Vorjahresergebnissen
Tabelle 27: Datenbasis im internationalen Vergleich
Tabelle 28: Prozentuale Verteilung venöser Zugänge bei Neuimplantationen im Vergleich
Tabelle 29: Verhalten der Krankenhäuser bei Implantationen bezüglich der Schrittmachersystemauswahl, des bevorzugten venösen Zugangs sowie der Häufigkeit von Vorhofsondendislokationen in den einzelnen Krankenhäusern im Vergleich der Jahre 2012 und 2013
Tabellenverzeichnis: Anhang
Tabelle 30: Operationsvolumen in Deutschland
Tabelle 31: Altersverteilung der Patienten mit Implantation in Deutschland für 2012, 201 und 2014 (nur Fälle mit gültiger Altersangabe)
Tabelle 32: Führende Indikation zur Schrittmacherimplantation 2013 und 2014
Tabelle 33: Symptome und EKG-Indikationen vor Implantation in Deutschland für 2014 (VHF Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern)
Tabelle 34: Prozentuale Häufigkeit einer leitlinienkonformen Indikationsstellung
Tabelle 35: EKG-Indikationen und Schrittmachersysteme bei Implantationen
Tabelle 36: Schrittmachersysteme und EKG-Indikationen bei Implantationen
Tabelle 37: Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantation in Deutschland aufgeteilt nach Rhythmusstörung im Vergleich zu den Vorjahren
Tabelle 38: Verteilung des Anteils der Schrittmachersysteme bei Implantation in den meldenden Institutionen
Tabelle 39: Verteilung der Hersteller von Herzschrittmachern bei Implantationen in Deutschland im Jahr 2013
Tabelle 40: Verteilung der Hersteller von Herzschrittmachern bei Implantationen in Deutschland im Jahr 2014
Tabelle 41: Verteilung der mittleren Operations- und Durchleuchtungsdauer bei Implantation von Herzschrittmachern den meldenden Institutionen (gültige Angaben über 0 min)
Tabelle 42: Verteilung der Häufigkeit von perioperativen Komplikationen nach Implantationen in den meldenden Institutionen
Tabelle 43: Laufzeit ausgewechselter Aggregate in Jahren
Tabelle 44: Chirurgisches Vorgehen bei der Sondenrevision (nur postoperativ funktionell aktive Sonden)
Tabelle 45: Verfahren mit einer funktionslosen Sonde bei Sondenrevisionen
Tabelle 46: Herzschrittmacherimplantationsrate pro 1 Mio. Einwohner aufgeteilt nach Bundesländern und adjustiert nach der Vollständigkeit der Datenerfassung
Tabelle 47: Relative Häufigkeit der EKG-Indikationen bei Implantationen im Vergleich der 3 Schrittmacher-Register
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Prozentuale Verteilung des Operationsvolumens der einzelnen Krankenhäuser
Abbildung 2: Prozentuale Verteilung der EKG-Indikationen bei Implantationen
Abbildung 3: Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantation 2014 im Vergleich zu den Vorjahren
Abbildung 4: Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen mit EKG-Indikation AV-Block II. oder III. Grades 2014 im Vergleich zu den Vorjahren (CRT und „Sonstige“ nicht aufgeführt)
Abbildung 5: Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen mit EKG-Indikation Sick-Sinus-Syndrom 2014 im Vergleich zu den Vorjahren (CRT und „Sonstige“ nicht aufgeführt)
Abbildung 6: Prozentuale Verteilung der Schrittmachersysteme bei Implantationen mit EKG-Indikation bradykardes Vorhofflimmern 2014 im Vergleich zu den Vorjahren (CRT und „Sonstige“ nicht aufgeführt)
Abbildung 7: Verteilung der Häufigkeit der Verwendung von VVI-Systemen bei der Implantation je Krankenhaus
Abbildung 8: Verteilung der Implantationshäufigkeit bipolarer Vorhofsonden und bipolarer Ventrikelsonden in den Krankenhäusern
Abbildung 9: Verteilung der Häufigkeit der Verwendung der V. cephalica bei der Implantation
Abbildung 10: Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Einkammersystemen bezogen auf alle Implantationen von Einkammersystemen
Abbildung 11: Prozentuale Verteilung der Operationszeiten bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf alle Implantationen von Zweikammersystemen
Abbildung 12: Prozentuale Verteilung der Operationsdauer bei der Implantation von Einkammersystemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser
Abbildung 13: Prozentuale Verteilung der Operationsdauer bei der Implantation von Zweikammersystemen bezogen auf die Mittelwerte der Krankenhäuser
Abbildung 14: Überblick über die perioperativen Komplikationen nach Implantation
Abbildung 15: Verteilung der Häufigkeit von Dislokationen der Vorhofsonde je Krankenhaus bei Implantationen
Abbildung 16: Verteilung der Aggregatlaufzeiten
Abbildung 17: Chirurgisches Vorgehen bei der Sondenrevision
Abbildung 18: Chirurgisches Vorgehen bei funktionslosen Sonden
Abbildung 19: Implantationen pro 1 Mio. Einwohner im internationalen Vergleich
Abbildung 20: Anteil älterer Patienten ≥80 Jahren an allen Patienten, bei denen ein Herzschrittmacher implantiert wurde, im Vergleich
Abbildung 21: Implantationsrate pro 1 Mio. Einwohner in den einzelnen deutschen Bundesländern (korrigiert nach Vollständigkeit, Minimaldatensätze berücksichtigt; Einwohner in den deutschen Bundesländern am 31.12.2014 nach Destatis/Stat. Bundesamt, https://www-genesis.destatis.de; Abfrage am 12.05.2016)
Abbildung 22: Grad der leitlinienkonformen Indikationsstellung in den einzelnen deutschen Bundesländern
Abbildung 23: EKG-Indikationen im internationalen Vergleich
Abbildung 24: Auswahl des Schrittmachersystems im Vergleich
Abbildung 25: Auswahl der Stimulationsarten beim AV-Block im Vergleich
Abbildung 26: Auswahl der Stimulationsarten bei der Sinusknotenerkrankung (SSS) im Vergleich
Abbildung 27: Vergleich der mittleren Operationsdauer für verschiedene Systeme
Abbildung 28: Vergleich der Eigenschaften der verwendeten Vorhofsonden
Abbildung 29: Vergleich der Eigenschaften der verwendeten Ventrikelsonden
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Markewitz, A. Jahresbericht 2014 des Deutschen Herzschrittmacher- und Defibrillatorregisters, Teil 1 – Herzschrittmacher. Herzschr Elektrophys 28, 70–106 (2017). https://doi.org/10.1007/s00399-016-0481-z
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