Die Rolle der intravenösen Cholangiographie im Zeitalter der laparoskopischen Cholezystektomie: eine Renaissance?

 

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Zusammenfassung

Grundproblematik und Fragestellung: Bei der elektiven, laparoskopischen Cholezystektomie stellt sich nach wie vor die Frage nach der richtigen präoperativen Abklärung im Hinblick auf eine Begleitcholedocholithiasis.

Patienten und Methodik: In einer prospektiven Studie an 98 Patienten mit unkomplizierter Cholezystolithiasis und niedrigem Risiko für eine Choledocholithiasis wurde die Treffsicherheit der intravenösen Cholangiographie (IVC), der Oberbauchsonographie und des Cholestaselabors bezüglich Diagnostik der Choledocholithiasis untersucht. 2 Jahre postoperativ (Mittelwert) wurde eine Nachuntersuchung (92 der 98 Patienten) durchgeführt (Goldstandard: klinisch relevante Choledocholithiasis), um klinisch eine Choledocholithiasis im Langzeitverlauf zu untersuchen.

Ergebnisse: Bei den bezüglich Choledocholithiasis als »low-risk« einzustufenden Patienten fand sich eine Inzidenz »stummer« Gallengangssteine von 5,1 %. Die drei zur Diagnostik der Choledocholithiasis eingesetzten Untersuchungsverfahren unterschieden sich insbesondere in ihrer Sensitivität und dem Voraussagewert eines positiven Tests voneinander. Die IVC erreichte einer Sensitivität von 100 %, während Sonographie und Cholestaselabor eine solche von 20 % resp. 40 % zeigten. Der Voraussagewert eines positiven Tests lag bei der IVC bei 83,3 %, bei der Sonographie bei 20 % und beim Cholestaselabor bei 25 %. Leichte Kontrastmittelreaktionen fanden sich bei 2,0 % der durchgeführten IVCs. Im Mittel 2 Jahre postoperativ fand sich bei keinem der 92 nachuntersuchten Patienten eine klinisch relevante und initial übersehene Choledocholithiasis.

Folgerung: Die IVC hat als sensitives diagnostisches Verfahren bei »stummer« Choledocholithiasis ihre Berechtigung in der präoperativen Diagnostik vor elektiver, laparoskopischer Cholezystektomie. Sie könnte bei dieser Patientengruppe einen Beitrag zur Senkung der präoperativen ERCP- oder intraoperativen Cholangiographie-Rate leisten.

Abstract

Background and objective: The preoperative investigation for choledocholithiasis in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy is still a matter of debate.

Patients and methods: In a prospective clinical trial the accuracy of intravenous cholangiography (IVC), ultrasonography and liver function tests in the preoperative diagnosis of choledocholithiasis was assessed in 98 patients undergoing elective cholecystectomy. Only patients with uncomplicated cholecystolithiasis considered to be at low risk for having bile duct stones were investigated. A 2-year follow-up clinical survey (mean) was performed in 92 of the 98 patients to investigate the occurrence of postoperative choledocholithiasis (gold standard: clinically manifest choledocholithiasis).

Results: In this patient cohort the incidence of choledocholithiasis was found to be 5.1 %. Among the three diagnostic tests IVC proved to be more accurate with higher sensitivity and a better positive predictive value than ultrasonography and liver function tests. The sensitivity for IVC was 100 % compared to 20 % for ultrasonography and 40 % for liver function tests, respectively. The positive predictive value for IVC was 83.3 % in comparison to 20 % for ultrasonography and 25 % for liver function tests. Mild side effects caused by intravenous contrast media were observed in 2.0 %. During a mean postoperative follow-up of 2 years no clinically manifest and initially overlooked choledocholithiasis could be detected in the 92 investigated patients.

Conclusion: IVC is a reliable method to detect unsuspected common bile duct stones and should be used in the preoperative diagnosis prior to elective laparoscopic cholecystectomy. IVC may play a role in decreasing the rate of preoperative ERCP or intraoperative cholangiography in these patients.