Retrospektive Analyse der Effektivität von Fluconazol bei nicht-neutropenischen, Candida-besiedelten chirurgischen Langzeit-Intensivpatienten

 

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Grundproblematik und Fragestellung: Einerseits ist die klinische Frühdiagnostik invasiver Candidosen bis heute sehr schwierig, andererseits steht dem Intensivmediziner seit Beginn der neunziger Jahre mit Fluconazol ein relativ atoxisches, systemisch gegen Candida wirksames Antimykotikum zur Verfügung, das auch entsprechend breit eingesetzt wurde und wird - möglicherweise zu viel. Ziel der vorliegenden Arbeit war die retrospektive kritische Evaluation der Effektivität systemischer antimykotischer Chemotherapie bei nicht-neutropenischen, Candida -besiedelten chirurgischen Langzeit-Intensivpatienten.

Patienten und Methodik: Von 364 chirurgischen Langzeit-Intensivpatienten der anästhesiologischen Intensivstation der Universitätsklinik Heidelberg in den Jahren 1991 und 1992 wurden 69 (54 Männer und 15 Frauen, Alter 55,8 [18 - 87] Jahre) für die Studie ausgewählt. Bei keinem der 69 Patienten lag - gemessen an den Goldstandard-Kriterien Histologie, Blutkultur, Isolierung aus sterilem Kompartiment - eine gesicherte invasive Candidose vor. 35 der 69 Patienten waren mit Fluconazol systemisch antimykotisch behandelt worden (durchschnittlich 295 mg pro Tag für 10,2 Tage intravenös). 34 Patienten hatten keine antimykotische Therapie erhalten. Wir analysierten retrospektiv den Krankheitsverlauf in diesen beiden Patientengruppen. Zusätzlich wurden 173 Serumproben dieser Patienten mittels Western Blot auf Anti-Candida-Antikörper der Immunglobulin-Klassen M und G nachuntersucht.

Ergebnisse: Die antimykotisch behandelten und die unbehandelten Patienten unterschieden sich nicht signifikant hinsichtlich der Parameter Alter, Geschlecht, Grundleiden, Schwere der Erkrankung (APACHE II Score) und Mortalität (jeweils etwa 20 %). Lediglich Liege- und Beatmungsdauer waren bei den antimykotisch therapierten Patienten signifikant erhöht (p-Werte jeweils 0,0004). Bei den mit Fluconazol behandelten Patienten wurde vor Therapiebeginn signifikant häufiger Candida aus primär unsterilen Kompartimenten isoliert (χ²-Test 0,05). Die Hefen wurden durch Fluconazol zum Teil eradiziert (32/54, 59,3 %). Anti-Candida-Antikörper waren signifikant mit höherem Alter korreliert (Anti-47 kDa-Antigen, p = 0,02), nicht jedoch mit anderen klinisch, diagnostisch oder prognostisch relevanten Parametern.

Folgerung: Insgesamt zeigte sich, dass Fluconazol bei nicht-neutropenischen, Candida-besiedelten chirurgischen Langzeit-Intensivpatienten weder Schwere und Verlauf des Krankheitsbildes noch die Mortalität beeinflusste. Diese Beobachtungen legen die Vermutung nahe, dass die ätiopathogenetische Bedeutung von Candida bei chirurgischen Langzeit-Intensivpatienten eher überschätzt wird, und dass bei der Fluconazol-Therapie hier ein deutliches Einsparpotenzial besteht.

Retrospective analysis of fluconazole efficacy in Candida-colonized, non-neutropenic, surgical patients in long-term intensive care

Background and objective: The early clinical diagnosis of invasive candidiasis is difficult. Fluconazole, which has been available since the early 1990ies, is a relatively atoxic intravenously applicable antimycotic agent. For this reason it has been widely used - possibly too much. The aim of this study was the retrospective critical evaluation of the efficacy of systemic antifungal chemotherapy in non-neutropenic, Candida -colonized, surgical patients in long-term intensive care.

Patients and methods: 69 patients (54 men and 15 women, aged 55.8 [range 18 - 87] years) of 364 patients of the anaesthesiological intensive care unit (ICU) of the University Hospital of Heidelberg in 1991 and 1992 were selected for the study. None of the 69 patients was suffering from proven invasive candidiasis according to the gold-standard criteria of positive histology, blood culture, or isolation from a sterile compartment. However, 35 of the 69 patients were systemically treated with fluconazole (on average 295 mg per day for 10.2 days intravenously). 34 patients did not receive any antifungal therapy. Retrospectively we analysed the course of the disease in both groups of patients. Furthermore, 173 serum samples of these patients were available for investigations by Western blot for anti-Candida antibodies of the immune globulin classes M and G.

Results: Both groups, antimycotically treated and untreated patients, had similar characteristics at base-line: age, sex, underlying disease, severity of the disease (APACHE II Score), and also mortality (approximately 20 % in both groups). Only times in the ICU and on mechanical ventilation were significantly enhanced in fluconazole treated patients (p values 0.0004 each). Before therapy, the fluconazole patients had significantly more often yeasts in primarily non-sterile compartments (χ ² test 0.05). The yeasts were partly eradicated by fluconazole (32/54, 59.3 %). Anti-Candida antibodies significantly correlated with higher age (anti 47 kDa antigen, p = 0.02), but not with other, clinically, diagnostically or prognostically relevant parameters.

Conclusion: Fluconazole in non-neutropenic, Candida -colonized, surgical patients in long-term ICU care neither improved the clinical course nor the mortality rate among these patients. These observations indicate that there was a trend of overestimating the clinical significance of Candida in this group of patients. Fluconazole therapy may be significantly reduced in such patients.

Literatur

• 1 Bodey G P. Candidiasis. Pathogenesis, diagnosis, and treatment. 2nd ed. New York, Raven Press 1995
  Google Scholar
• 2 Duswald K H, Pittrow L, Penk A. Value of high dosage fluconazole in therapy of Candida infections in intensive care medicine.  Anaesthesiol Reanim. 1998;  23 134-138
  Google Scholar
• 3 Graninger W, Presteril E, Schneeweiss B. et al . Treatment of Candida albicans fungaemia with fluconazole.  J Infection. 1993;  26 133-146
  Google Scholar
• 4 Kwon-Chung K J, Bennett J E. Medical Mycology. 2nd ed. Philadelphia, London, Lea & Febiger 1992
  Google Scholar
• 5 Masur H, Rosen P P, Armstrong D. Pulmonary disease caused by Candida species.  Am J Med. 1977;  63 914-925
  Google Scholar
• 6 Milatovic D, Voss A. Efficacy of fluconazole in the treatment of systemic fungal infections.  Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1992;  11 395-402
  Google Scholar
• 7 Patterson T F. Role of newer azoles in surgical patients.  J Chemother. 1999;  11 504-512
  Google Scholar
• 8 Vincent J L, Anaissie E, Bruining H. et al . Epidemiology, diagnosis and treatment of systemic Candida infection in surgical patients under intensive care.  Intensive Care Med. 1998;  24 206-216
  Google Scholar
• 9 Weis C, Kappe R, Sonntag H -G. Western blot analysis of the immune response to Candida albicans antigens in 391 long-term intensive care patients.  mycoses. 1997;  40 153-157
  Google Scholar
• 10 Zöller L, Krämer I, Kappe R, Sonntag H -G. Enzyme immunoassays for invasive Candida infections: Reactivity of somatic antigens of Candida albicans.  J Clin Microbiol. 1991;  29 1860-1867
  Google Scholar

Korrespondenz

Prof. Dr. med. Reinhard Kappe

Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene am Helios Klinikum Erfurt

Nordhäuser Straße 74

99089 Erfurt

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