Carte blanche à la Pneumologie du CHU de Lille
Prise en charge diagnostique et thérapeutique du mésothéliome pleural malinMalignant pleural mesothelioma: Diagnosis and treatment

https://doi.org/10.1016/j.pneumo.2012.12.003Get rights and content

Résumé

Le mésothéliome pleural malin (MPM) est une tumeur rare et agressive développée au niveau des surfaces mésothéliales de la cavité pleurale. L’exposition antérieure à l’amiante représente le principal facteur de risque de MPM. Les signes cliniques sont le plus souvent tardifs et non spécifiques. Le scanner thoracique, examen d’imagerie clé, montre habituellement une pleurésie (unilatérale) associée à un épaississement pleural nodulaire circonférentiel. La tomographie par émission de positions couplée au scanner (TEP-TDM) pourrait aider à différencier le MPM des tumeurs pleurales bénignes mais son utilisation pour le diagnostic de MPM n’est pas recommandée, de même que l’imagerie par résonnance magnétique thoracique ou les biomarqueurs sanguins ou du liquide pleural dont la mésothéline soluble toujours en évaluation. Le diagnostic est donc apporté par l’histologie avec une étude immunohistochimique obligatoire des biopsies pleurales obtenues idéalement par thoracoscopie. Le traitement du MPM repose essentiellement sur la chimiothérapie. La chirurgie, qu’elle soit de type pleurectomie décortication ou pneumonectomie extrapleurale, n’est pas recommandée en dehors d’un essai thérapeutique de même que la radiothérapie thoracique adjuvante. L’irradiation prophylactique des orifices de drains et cicatrices thoraciques, validée par les recommandations francophones de 2005, est cependant discutée au niveau international. Enfin, de nombreux travaux de recherche évaluent actuellement la place de thérapies ciblées et de biomarqueurs dans le MPM, ouvrant de nouvelles perspectives dans la prise en charge de ce cancer.

Summary

Malignant pleural mesothelioma (MPM) is a rare and aggressive tumor issued from the mesothelial surface of the pleural space. A previous exposure to asbestos is the main risk factor of mesothelioma. Clinical signs are most of the time late and unspecific. Chest CT-scan, a key imaging procedure, usually shows a (unilateral) pleurisy associated with pleural nodular thickening. PET-scan associated with CT-scan may help to differenciate MPM from pleural benign tumors but it is not recommended for the diagnosis of MPM, as well as chest resonance magnetic imaging and blood or pleural fluid biomarkers, including soluble mesothelin still under investigation. The diagnosis of MPM is based on histology using essentially immunohistochemistry on pleural biopsies best obtained by thoracoscopy. The treatment of MPM relies mostly on chemotherapy. Surgery, pleurectomy/decortication or extrapleural pneumonectomy, is not recommended outside a clinical trial, as well as adjuvant chest radiotherapy. Prophylactic irradiation of chest scars and drains, validated by the French guidelines in 2005, is however highly discussed at the international level. Finally, numerous research studies presently assess the value of targeted therapies and biomarkers in MPM, opening new perspectives in the management of this cancer.

Introduction

Le mésothéliome pleural malin (MPM) est une tumeur rare et agressive développée au niveau des surfaces mésothéliales de la cavité pleurale. Les séreuses péritonéale et péricardique (exceptionnellement la vaginale testiculaire) peuvent également être atteintes par le mésothéliome malin. Une exposition antérieure à l’amiante représente le principal facteur de risque du MPM. La prise en charge thérapeutique est difficile, parfois controversée, le MPM étant un cancer de mauvais pronostic, sans traitement curatif à ce jour. Dans cet article, sont rapportés les principaux éléments épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques actuels du MPM.

Section snippets

Épidémiologie et facteurs de risques

En Europe, l’incidence du MPM est estimée à environ 20 cas pour un million d’habitants avec de grandes variations selon les pays. Le pic d’incidence de la maladie y est attendu entre 2015 et 2020, mais pourrait déjà être atteint dans certains pays, comme aux États-Unis. L’incidence est nettement plus élevée chez l’homme que chez la femme même si on observe une augmentation proportionnellement des cas féminins actuellement. Cette différence est à relier au fait que la fraction de risque

Dépistage

L’intérêt du dépistage est de diagnostiquer de manière précoce une pathologie chez un sujet asymptomatique afin de lui proposer un traitement efficace. Sur la base des données disponibles sur le MPM (incidence, pronostic, thérapeutique) et des performances des outils de dépistage envisagés (imagerie, marqueurs biologiques…), l’intérêt du dépistage du MPM n’est pas démontré à ce jour [4]. L’intérêt du scanner thoracique faible dose a été évalué chez 1045 travailleurs exposés à l’amiante, et

Présentation clinique

Dans la majorité des cas, des signes cliniques non spécifiques sont présents. Il s’agit d’une toux irritative, d’une dyspnée et/ou d’une douleur thoracique, trouvés chez 60 % des patients [15]. Chez un patient atteint de MPM, la dyspnée peut être expliquée par la présence d’un épanchement pleural unilatéral le plus souvent, et/ou par la présence d’une atélectasie, d’une dysfonction diaphragmatique, d’une restriction liée à l’engainement pulmonaire par le MPM, d’un épanchement péricardique voire

Traitement du mésothéliome

Malgré une recherche importante, le seul traitement validé reste la chimiothérapie de première ligne. Si de nombreuses molécules ont été testées, seules quelques-unes ont démontré une efficacité suffisante pour motiver la réalisation d’essais de phase III. La chirurgie n’est pas recommandée en pratique courante, quelle que soit la procédure hormis la pleurectomie pariétale pour les stades très précoces (Ia) et très rares. La place de la radiothérapie n’est pas clairement définie avec des

Conclusion

Le MPM reste une pathologie rare de prise en charge difficile et spécialisée, justifiant la mise en place actuelle, sous l’impulsion de l’INCa, d’un réseau de centres experts national et (inter)régionaux pour le MPM. Le réseau « MESOCLIN », en lien avec l’INVS (responsable de la déclaration obligatoire [DO] du mésothéliome) et le réseau expert « MESOPATH » a pour objectifs principaux d’améliorer la prise en charge en routine du MPM, notamment au sein de RCP dédiées, la connaissance et le

Déclaration d’intérêts

A.S. a reçu pour notre unité de recherche clinique et fondamentale des subventions de recherche de CisBIO International (2009–2011), de Roche SA (2009–2012) ; invitations en congrès international (Roche SA pour IMIG 2010 et Eli Lilly pour WCLC 2011).

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