El tratamiento antirretroviral (TAR) evoluciona con tal rapidez que exige una frecuente actualización de sus recomendaciones. Desde que en 1995 el Plan Nacional Sobre el Sida (PNS) y su Consejo Asesor Clínico editaran las primeras “Recomendaciones de tratamiento antirretroviral en el adulto”1 este organismo, junto al Grupo de Estudio de Sida (Gesida) de la SEIMC, han actualizado estas recomendaciones con periodicidad anual, publicándolas en la revista Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Tras más de 20 años de estudios clínicos con FAR efectuados en todos los estadios evolutivos de la infección por el VIH, y utilizando los fármacos en distintas combinaciones, pueden establecerse los siguientes principios:
El TAR se basa en combinaciones de al menos tres fármacos, lo que retrasa la progresión clínica (morbilidad e ingresos hospitalarios), reduce los costes y aumenta la supervivencia6, 7. Se han establecido pautas eficaces con menos número de fármacos en esquemas de simplificación
El recuento de linfocitos CD4 y la CVP son los parámetros que se utilizan para indicar el TAR, monitorizar su eficacia y tomar decisiones respecto a cambios.
Existen otros parámetros que, aunque no intervienen directamente en el inicio del TAR, se deben realizar igualmente en la evaluación inicial o en el seguimiento, ya que pueden matizar las decisiones terapéuticas (tabla 1).
La primoinfección por el VIH es sintomática en más de la mitad de los casos, pero puede pasar desapercibida, ya que sus síntomas son los de una virosis común126, 127, 128, 129, 130. El cuadro clínico es similar a la mononucleosis o a una meningoencefalitis viral130. Los síntomas y signos más comunes son fiebre, adenopatías, mialgias, exantema, sudoración nocturna y artralgias131. Debe sospecharse en toda persona con síntomas compatibles con o sin conducta de riesgo. Las determinaciones
En los pacientes sin tratamiento previo se debe valorar individualmente cuándo iniciar el TAR y qué combinación de fármacos utilizar, sopesando siempre las ventajas e inconvenientes de cada opción. La disposición y la motivación del paciente para iniciarlo es un factor crítico a la hora de tomar la decisión de empezar.
El fracaso del TAR se puede entender desde tres puntos de vista: virológico, inmunológico y clínico.
La incidencia de fracaso virológico, sus causas y el perfil de mutaciones de resistencia seleccionadas han cambiado desde el inicio de TAR paralelamente a los regímenes de TAR utilizados. Tras la introducción de los NN y los IP/ r, y la sustitución de los AN timidínicos se ha reducido sustancialmente no sólo la incidencia del fracaso al primer TAR, sino también el tipo de mutaciones emergentes
Se entiende por adherencia al TAR la capacidad del paciente para implicarse correctamente en la elección, inicio y cumplimiento del mismo, a fin de conseguir una adecuada supresión de la replicación viral.
El control virológico depende de múltiples factores, pero la adherencia incorrecta es la primera causa de fracaso terapéutico, relacionándose con mala respuesta virológica485, peor reconstitución inmune486 y mayor riesgo de mortalidad487, 488. Por tanto, es muy importante que los pacientes
Los FAR pueden producir numerosos efectos secundarios que se presentan al inicio del tratamiento o a medio-largo plazo. En este último caso suelen asociarse a procesos fisiológicos o comorbilidades relacionadas con el envejecimiento. Algunos de ellos son específicos de fármacos y otros de grupo. En las Tabla 11, Tabla 12, Tabla 13, Tabla 14, Tabla 15 se muestra la toxicidad característica de cada familia y se resume la toxicidad por órganos y aparatos, la patogenia, la relación individual con
Las interacciones de los FAR entre sí o con otros medicamentos constituyen un problema de primera magnitud en el tratamiento de los pacientes con infección por el VIH, ya que sus consecuencias pueden tener una importante repercusión clínica579, 580, 581, 582. Las más relevantes suelen ser las interacciones farmacocinéticas, especialmente a nivel del metabolismo de los fármacos. Diferentes sistemas enzimáticos están implicados en dicho metabolismo y en todos ellos pueden producirse
La hepatopatía crónica por virus de la hepatitis es la comorbilidad más relevante que presentan los sujetos infectados por el VIH en España por su frecuencia, por la progresión a enfermedad hepática terminal y por aumentar la hepatotoxicidad del TAR. Se debe reseñar en la historia clínica todos los medicamentos, productos naturales y medicinas alternativas para evaluar posibles interacciones Se deben tener en cuenta las contraindicaciones y realizar los ajustes de dosis correspondientes cuandoRecomendaciones
Más del 50% de la población mundial infectada por el VIH son mujeres. En Europa están aumentando las nuevas infecciones en la población femenina, sobre todo por vía sexual y en los estratos sociales más desfavorecidos, como en los inmigrantes841. En España, sin embargo, datos recientes de la cohorte CoRis muestran una discreta disminución (24,3%) en los nuevos casos, aunque confirman cambios en los patrones de infección, afectando especialmente a la población inmigrante842.
Las incógnitas por
La epidemia de la infección por el VIH sigue en expansión; se calcula que en el año 2009 hubo 2.600.000 nuevas infecciones894. A lo largo de las últimas décadas se han realizado múltiples intervenciones biomédicas para disminuir la transmisión del VIH. Se han conseguido algunos éxitos con los programas de intercambio de jeringuillas y tratamiento sustitutivo con metadona en los UDVP, así como la disminución de nuevas infecciones en un 50-60% en varones mediante la circuncisión masculina, la
Las interrupciones supervisadas del TAR (IST) se plantearon inicialmente con algunos de los siguientes objetivos:a) estimulación de la respuesta inmune celular en pacientes con CVP indetectable (auto-inmunización);b) reversión de mutaciones del VIH en pacientes en multifracaso antes del TAR de rescate; yc) reducción de la exposición al TAR, principalmente en pacientes con CVP indetectable para prevenir o revertir efectos adversos, mejorar la calidad de vida y, en menor grado, disminuir el gasto
En los últimos años, gracias al TAR, se ha reducido la mortalidad relacionada con el sida y mejorado la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, la terapia antirretroviral tiene un elevado coste y, en un entorno donde los recursos son limitados, es necesario gestionar correctamente el gasto. Por ello, se considera conveniente introducir en estas guías unas tablas comparativas de los costes de las diferentes combinaciones de TAR utilizadas como terapia de inicio, ya que existen diferencias
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
José R Arribas, ha efectuado labores de consultoría en los laboratorios Abbott Laboratories, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare; ha disfrutado de becas para investigación clínica de Janssen; ha recibido compensación económica por charlas de Abbott Laboratories, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen, Merck y ViiV Healthcare y ha recibido pago por desarrollo de presentaciones educacionales
La Junta Directiva de Gesida y la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida agradecen las aportaciones y opiniones de los doctores Marisa Álvarez, Àngels Andreu, Angel Burgos, María Coronado, Manuel Cotarelo, Jorge del Romero, Pedro Ferrer, Oscar L. Ferrero, Clara Gutiérrez, Henar Hevia, Francisco Ledesma, Juan E. Losa, Enrique Redondo y Rafael Rubio que han contribuido a mejorar la redacción y enriquecer el contenido del documento.
Five of the centres did not have any patients starting treatment during the study period and therefore were not included in the analysis. During the study period the guidelines were updated yearly, and changes introduced were taken into account from the date of publication of each update.18–23 Treatments were classified as preferred, alternative or not recommended, according to the guidelines’ recommendations for initial ART.
Spanish law stipulates that the purchasing, management and dispensing of antiretroviral drugs is the responsibility of hospital pharmacies.7 The purchasing budget for antiretroviral drugs for each hospital is usually fixed year-to-year by the health system, and is normally determined by the expenditure incurred by the hospital on medical care during the previous year, anticipated changes in drug prices, the number of patients and recommendations on ART regimens.8 Thus, total expenditure per patient-year is fixed by parameters that do not take into account the complexity of the target population of each hospital.
El listado de los miembros del Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida se presenta en el anexo 1.