Mésothéliomes pleuraux malins

Résumé

Le mésothéliome malin est une tumeur rare et agressive développée au niveau des séreuses, essentiellement de la cavité pleurale. Une exposition antérieure à l'amiante, surtout professionnelle, est le principal facteur de risque de mésothéliome malin. Les signes cliniques sont les plus souvent tardifs et non spécifiques. Le scanner thoracique, examen clé, montre classiquement une pleurésie (unilatérale) associée à des épaississements pleuraux. Les autres techniques, tels la tomographie par émission de positons (TEP), couplée au scanner, l'imagerie par résonance magnétique thoracique ou les biomarqueurs sanguins ou pleuraux dont la mésothéline soluble, ne sont pas recommandées à ce jour pour le diagnostic du mésothéliome pleural malin (MPM). Le diagnostic est donc basé sur l'histologie avec une étude immuno-histochimique obligatoire des biopsies pleurales obtenues idéalement par thoracoscopie. Le traitement du mésothéliome malin repose essentiellement sur la chimiothérapie par cisplatine-pémétrexed en 1^re ligne avec peu d'options en cas de progression. La pleurectomie/décortication (P/D) est désormais préférée à la pneumonectomie extra-pleurale, quasiment abandonnée, mais la chirurgie reste recommandée dans le cadre d'essais cliniques de même que la radiothérapie thoracique adjuvante. L'irradiation prophylactique des orifices de drains thoraciques ou chirurgicaux, validée en France, est cependant discutée au niveau international. Cependant, de multiples essais évaluent actuellement de nombreuses thérapies ciblées et l'immunothérapie antitumorale, ainsi que des traitements intrapleuraux peropératoires. De ce fait, suite aux récents résultats positifs de l'essai français MAPS, un nouveau standard de chimiothérapie de 1^re ligne incluant le bévacizumab pourrait bientôt s'imposer pour certains patients, voire pour tous, avec un mésothéliome non résécable. L'optimisation des soins et l'accélération des études de recherche seront aussi favorisées par la mise en place du réseau national de centres experts cliniques du MPM (MESOCLIN), associé au réseau expert anatomopathologique (MESOPATH) et l'Institut national de veille sanitaire (INVS) dans le projet de MESOBANK nationale au service de tous.

Abstract

Malignant mesothelioma is a rare and aggressive tumor issued from the mesothelial surface, essentially of the pleural space. A previous (mainly occupational) exposure to asbestos is the main risk factor of mesothelioma. Clinical signs are most of time late and unspecific. Chest CT-scan, a key procedure, usually shows (unilateral) pleurisy associated with pleural thickening. Other procedures such as PET-scan associated with CT-scan, chest resonance magnetic imaging and blood or pleural fluid biomarkers, including soluble mesothelin are not recommended for the diagnosis of malignant mesothelioma in routine. Therefore the diagnosis of mesothelioma is based on histology with compulsory immunohistochemistry study on pleural biopsies best obtained by thoracoscopy. The treatment relies mostly on first-line chemotherapy by cisplatin-pemetrexed with very few options in case of progression. Pleurectomy/decortication becomes currently preferred compared to extrapleural pneumonectomy (almost stopped) but any surgery with curative intent in mesothelioma is not recommended yet outside a clinical trial, as well as adjuvant chest radiotherapy. Prophylactic irradiation of chest scars and drains, validated in France, is however highly discussed by international experts. However, many clinical trials presently assess the value of targeted therapies and anti-tumor immunotherapy, as well as intraoperative pleural treatments in mesothelioma, bringing new hopes in the management of this cancer. Thus, following the recent and positive results of the French trial MAPS, a new standard of first-line chemotherapy including bevacizumab may soon emerge for patients with unresectable mesothelioma or even for all patients. The optimisation of management and the speeding of research studies will be also enhanced by the establishment of the French national network of expert clinical centres for mesothelioma (MESOCLIN), associated with French pathology expert network (MESOPATH) and the INVS in the new national project MESOBANK dedicated to all patients and actors of this disease.

Introduction

Le MPM est un cancer de mauvais pronostic, relativement rare, développé à partir des surfaces mésothéliales (séreuses) de la cavité pleurale. Plus rarement, le péritoine, voire le péricarde (exceptionnellement la vaginale testiculaire), peuvent être également le site primitif de développement d'un mésothéliome malin [1, 2, 3].

Une exposition antérieure à l'amiante (quel que soit le type de fibres), professionnelle le plus souvent, est reconnue de longue date comme le principal facteur de risque du MPM [²]. En France, l'incidence du MPM est estimée à environ 1 000 cas par an, évaluation qui devrait s'affiner dans le temps avec la mise en place de la déclaration obligatoire de ce cancer depuis 3 ans dans notre pays. Le pic d'incidence de la maladie y est attendu vers 2020, mais pourrait déjà être atteint dans d'autres pays, comme aux États-Unis. L'incidence est nettement plus élevée chez l'homme (> 80 % des cas) que chez la femme, même si on observe une augmentation des cas féminins pour lesquels une exposition professionnelle antérieure à l'amiante est plus difficilement identifiée (90 % chez l'homme et < 50 % des cas chez la femme). Des expositions domestiques ou environnementales, voire une absence d'exposition évidente à l'amiante malgré des interrogatoires poussés, sont alors retenues dans ces cas. La latence moyenne entre l'exposition à l'amiante et le diagnostic du MPM est de 40 ans (15-67 ans); l’âge moyen des patients lors du diagnostic est de 69 ans [3, 4]. L'utilisation de l'amiante est interdite en France depuis le 1^er janvier 1997 et dans l'Union européenne depuis 2005, mais l'amiante est encore massivement extrait et/ou utilisé dans les pays émergents et les pays en voie de développement, comme la Chine, l'Inde, le Brésil et nombre de pays d'Asie et d'Afrique. L'exposition à d'autres fibres naturelles (fluoro-édénite) et artificielles (fibres céramiques réfractaires), ainsi qu'aux radiations ionisantes, est un facteur de risque possible mais non prouvé de MPM. L'implication du virus simien SV40 dans la survenue de tumeurs est très discutée mais non prouvée à ce jour. Le tabagisme n'est pas un facteur de risque de mésothéliome malin. Des cas familiaux de MPM sont rapportés dans la littérature mais il n'y avait jusqu’à peu pas de gène identifié prédisposant au MPM. Un premier gène de susceptibilité, BAP-1, a été publié par J. Testa et al. en 2011, d'abord dans des cas familiaux de MPM (et d'autres tumeurs comme le mélanome uvéal …) puis dans des cas sporadiques de mésothéliome, ouvrant de nouvelles pistes diagnostiques et thérapeutiques.