Pleura
Trattamento chirurgico del mesotelioma pleurico

https://doi.org/10.1016/S1288-3336(13)65995-6Get rights and content

La chirurgia del mesotelioma pleurico pone delle difficoltà specifiche, sia tecniche che nella gestione globale del paziente. Questa patologia presenta delle particolarità per la diagnosi, la stadiazione e il trattamento. La chiave di volta delle tecniche chirurgiche si basa sulla conoscenza delle caratteristiche anatomiche della pleura. Sono descritti tre tipi di tecniche: la pleurectomia parietale, la pleurodecorticazione e la pleuropneumonectomia (PPE). Quest’ultima può essere associata a una chemioterapia ipertermica intratoracica. La PPE, riproposta in questi ultimi anni, ha visto la sua tecnica codificata meglio. Una selezione rigorosa dei pazienti e la padronanza delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche permettono di sperare in una morbilità e in una mortalità accettabili.

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Introduzione

Il trattamento del mesotelioma maligno ha conosciuto un reale rinnovo di interesse dagli anni ′90. Sono state acquisite molte conoscenze per quanto riguarda la sua patogenesi; esistono numerose incognite in merito alla sua gestione terapeutica. Dal nichilismo (SOR di 98*) ai nostri giorni, vari avvenimenti hanno ridato una speranza ai pazienti e ai medici. Si tratta, da un punto di vista puramente chirurgico, della codifica delle tecniche di exeresi e della padronanza delle loro morbilità e

Storia della chirurgia pleurica

La chirurgia pleurica si evolve da più di un secolo. Le prime «decorticazioni» sono riferite nel 1893, da Delorme in Francia e da Fowler negli Stati Uniti, nel quadro degli empiemi cronici. La prima «pleurectomia» è stata descritta nel 1956 da Gaensler nel trattamento dello pneumotorace.

Negli Stati Uniti, le prime pleuropneumonectomie (PPE) sono accreditate a Sarot, con dei risultati pubblicati nel 1949. In Francia, Bariéty nel 1956 e Hertzog nel 1957 hanno pubblicato i primi risultati della

Mesotelioma pleurico (MSP)

Il MSP è un cancro singolare; nasce dalla pleura parietale e si propaga in modo simile a una colata di lava per raggiungere la pleura viscerale e il polmone, ma anche la parete toracica costale e diaframmatica. Tipicamente contenuto per un certo tempo in un emitorace, si ammette che i pazienti muoiono in un quadro di dolore, di cachessia e di insufficienza respiratoria.

Particolarità anatomiche della pleura

La pleura è anatomicamente divisa in due parti, la pleura viscerale e la pleura parietale. In realtà, questa sierosa è unica, poiché la pleura viscerale e parietale continuano a livello della linea di riflessione peduncolare e del legamento triangolare. È oncologicamente poco concepibile che un tumore di questo tipo possa riconoscere nella sua progressione un simile limite anatomico. Inoltre, è difficile immaginare che questi due foglietti in contatto intimo e continuo non siano in grado di

Tecniche chirurgiche

Nella chirurgia di exeresi dei tumori pleurici, noi descriviamo quattro tipi di tecniche (la pleurectomia, la pleurodecorticazione, la pleurodecorticazione radicale e la PPE allargata) e una terapia adiuvante: la chemioipertermia intratoracica (CHIT).

La pleurectomia corrisponde all’exeresi della pleura parietale. Per le ragioni anatomiche viste sopra, ciò non pone molte difficoltà a livello costale o mediastinico. In corrispondenza del diaframma, la resezione pleurica è difficile e richiede,

Selezione dei pazienti

A causa dell’assenza di un consenso quanto alla terapia e alla valutazione del MSP maligno, noi ci basiamo sulle raccomandazioni dell’European Respiratory Society/European Society of Thoracic Surgery (ERS/ESTS) [18], su alcuni dati della letteratura e sulla nostra pratica per corroborare questo capitolo.

Indicazioni

La gestione chirurgica di un MSP maligno si può concepire solo nel quadro di una gestione multidisciplinare, da parte di reti di esperti [1] e nel quadro di studi terapeutici.

A causa dei risultati deludenti della chirurgia nelle forme sarcomatoidi e desmoplastiche, nella nostra pratica, noi proponiamo l’inclusione nei protocolli multimodali chirurgici solo delle forme epitelioidi o miste.

Attualmente, in Francia, rispettando gli imperativi ricordati sopra, le indicazioni prese in considerazione

Pleurodecorticazione

La pleurodecorticazione ha come vantaggio una morbimortalità che è nettamente più bassa che dopo una PPE. Così, la mortalità riferita è regolarmente inferiore al 5% e la morbilità è dell’ordine del 25% (Tabella 1).

L’aggiunta della chemioterapia intracavitaria, che ha l’obiettivo di aumentare localmente l’attività e la penetrazione dei farmaci (aumento delle dosi e associazione con un’ipertermia locale), provoca un aumento della mortalità. Lo studio condotto dall’equipe di Sugarbaker (con

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