4.1. Mésothéliome pleural malin: place de la chirurgie d’exérèse

Le mésothéliome pleural malin (MPM) reste une tumeur rare, liée à l’exposition professionnelle aux fibres d’amiante. Son incidence croît depuis quarante ans avec 800 à 1 000 cas/an en France. La carcinogenèse moléculaire implique des altérations des gènes NF2, c-met, WT1, RASSF1A et p16, qui régulent l’invasion cellulaire, le contrôle de la division cellulaire et l’apoptose et pourraient constituer de futures cibles thérapeutiques. Le traitement actuel repose encore sur l’irradiation précoce des trajets de ponction et biopsies, mais rarement sur la pneumonectomie extrapleurale (EPP). La chimiothérapie de référence est un doublet de pemetrexed (ou de ralitrexed) et de sels de platine, le seul ayant démontré en phase 3 une amélioration de la survie et de la qualité de vie. Les thérapeutiques multimodales associant, chez des patients très sélectionnés, chimiothérapie première, chirurgie (EPP) et radiothérapie adjuvante s’avèrent décevantes. L’apport d’anti-angiogéniques comme le bevacizumab, intéressant, reste à évaluer en phase 3. L’utilisation de marqueurs sériques n’est pas validée, mais la mésothéline (SRMP), doit être évaluée prospectivement dans le suivi sous chimiothérapie, l’évaluation tumorale par le scaner étant délicate. De même, la place du TEP-scan dans le suivi de ces patients reste à évaluer.

Malignant pleural mesothelioma (MPM) remains a rare tumour related to occupational asbestos exposure. The incidence of MPM is increasing with, currently, 800 to 1,000 new cases each year in France. The molecular carcinogenesis of MPM is still poorly understood but gene alterations of NF2, c-met, WT1 RASSF1A, and p16, that control cell division and apoptosis, have been described and could be targeted for future biotherapies. Current therapeutic strategy still includes irradiation of drainage channels or pleural punctures with 3 × 7 Gy in the four weeks following those procedures. Rarely, in carefully selected patients, extra-pleural pneumonectomy (EPP) can be performed. The recommended first-line chemotherapy is based on a doublet of pemetrexed (or ralitrexed) and cisplatin, the only regime that has demonstrated, in a phase 3 setting, global increase in survival and improvement in quality of life when compared to cisplatin-based monotherapy. Multimodal therapeutic strategy in carefully selected patients with neo-adjuvant chemotherapy, radical surgery (EPP) and post-operative hemi-thoracic radiotherapy has resulted in somewhat disappointing results. Anti-angiogenic agents as bevacizumab could be of interest but remain to be tested in on-going, randomized, phase 3 trials. Serum markers such as mesothelin (SRMP) need to be evaluated prospectively for prediction of response to chemotherapy, since standard CT-scan evaluation is often uncertain. Similarly, PETCT also deserves further prospective evaluation.