Article original
Intérêt de la tomothérapie après pleuro-pneumonectomie extrapleurale dans le mésothéliome pleural malin : premiers résultats cliniquesValue of tomotherapy in malignant pleural mesothelioma: First clinical results

https://doi.org/10.1016/j.rmr.2011.03.003Get rights and content

Résumé

Introduction

Malgré son intérêt théorique, peu de données concernent le traitement du mésothéliome pleural malin (MPM) par la tomothérapie hélicoïdale (TH).

Patients et méthodes

Quatorze patients atteints de MPM ont reçu un traitement adjuvant par TH à l’institut Curie et au centre René-Gauducheau depuis le 1/08/2007. Tous les patients ont eu une pleuro-pneumonectomie extrapleurale (PPEP). La dose médiane dans la cavité de pneumonectomie était de 50 Gy (48–54 Gy) tandis que les zones à haut risque ont reçu concomitamment 57 Gy (54–69 Gy).

Résultats

Le suivi médian était de 12,6 mois après la TH. Sept patients ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante par platine et pemetrexed. Huit patients étaient T3 et cinq patients étaient N1-2. La TH a été majoritairement bien tolérée. Deux patients suspects de pneumopathie radique sont néanmoins décédés. Parmi les 12 patients ayant survécus, six ont récidivé : deux récidives locales et métastatiques, quatre métastatiques uniquement. Trois patients sont décédés de leur récidive. La survie médiane à partir du diagnostic était de 18,4 mois. Une courbe d’apprentissage a été observée dans l’optimisation des paramètres dosimétriques.

Conclusion

La TH est une technique fiable, plutôt bien tolérée et efficace, pour traiter les patients atteints de MPM après PPEP.

Summary

Introduction

There is little clinical data about the place of helicoidal tomotherapy (HT) in the treatment of malignant pleural mesothelioma (MPM). This new form of intensity modulated radiotherapy (IMRT) has great theoretical advantages in large and complex volumes when compared to “traditional” forms of radiotherapy.

Patients and methods

Fourteen patients diagnosed with MPM received adjuvant radiotherapy by HT. The patients were treated at the Curie Institute and the René Gauducheau Centre, starting in August 12007. All patients had a complete initial staging, an extrapleural pneumonectomy (EPP), and a minimum follow-up of six months. The median dose prescribed to the surgical cavity was 50 Gy (48–54 Gy) in 2 Gy (1.80–2.07) fractions. High dose regions received concomitant 57 Gy (54–69 Gy) in 2.16 Gy (2.00–2.30 Gy) fractions.

Results

Median follow-up was 12.6 months after ending HT. Seven patients received neoadjuvant chemotherapy (cisplatin or carboplatin, and pemetrexed). Eight patients were staged pT3 and five were staged pN1-2. HT was well tolerated. Two patients had suspected G5 radiation pneumonitis within 6 months of ending HT. Of the 12 patients who survived treatment, six relapsed (in average 5.1 months after HT): distant. Four relapses were distant; two relapses were both local and distant. Three patients died after their initial relapse. After initial diagnosis, the median survival was 18.4 months. A learning curve was observed in the optimization of the dosimetric parameters.

Conclusion

Helicoidal tomotherapy is a reliable, quite well tolerated, and efficient way of treating MPM patients after an EPP.

Introduction

Le mésothéliome pleural malin (MPM) est une tumeur rare. Son incidence est de 18 cas par million en Europe, mais elle devrait atteindre un sommet en 2015–2020 [1]. En France, l’incidence est de 18,5–22,3 cas par million chez l’homme et de 5,0–6,8 cas par million chez la femme [2]. Sa principale étiologie est l’exposition à l’amiante. Malgré les traitements agressifs le pronostic demeure sombre. La médiane de survie au moment du diagnostic est de 12 mois [1]. Le schéma thérapeutique optimal est encore méconnu et ces patients doivent être discutés dans le cadre de réunions pluridisciplinaires. La place de la chirurgie est controversée tout comme le type de résection à effectuer. Ainsi, malgré une résection extensive comme la pleuro-pneumonectomie extrapleurale (PPEP) chez des patients très sélectionnés, le taux de récidive locale (RL) reste stable autour de 30–60 % sans traitement adjuvant [3], [4], [5]. Pour améliorer le contrôle local, des études non randomisées prospectives et rétrospectives ont évalué l’apport de la radiothérapie (RT). Les résultats semblent prometteurs avec des taux de récidives de 5–35 % malgré une toxicité parfois importante. Ces études ont montré qu’une dose supérieure ou égale à 50 Gy et une technique permettant une irradiation complète du volume à risque de récidive étaient nécessaires. Enfin, puisque le régime de cisplatine et pemetrexed a prouvé un avantage de survie médiane dans les cas palliatifs [6], ce doublet de chimiothérapie (CT) a été récemment introduit en adjuvant ou en néoadjuvant pour tenter de favoriser la chirurgie et de diminuer les récidives à distance. Néanmoins d’autres associations sont aussi à l’étude, avec différentes molécules [7], [8].

La RT de conformation par modulation d’intensité (RCMI) permet de traiter des volumes complexes tout en préservant les organes à risque. La cavité pleurale post-PPEP se prête tout-à-fait à ces nouvelles techniques, bien que les toxicités pulmonaires observées dans certaines équipes pour les MPM aient soulevées quelques inquiétudes dans la communauté scientifique [9], [10], [11], [12]. Traditionnellement, la RCMI est effectuée avec des accélérateurs linéaires standards équipés d’un collimateur multilames. Aujourd’hui de nouveaux appareils comme la tomothérapie hélicoïdale (TH) et des accélérateurs capables d’effectuer une RCMI en arc (arcthérapie dynamique) offrent des avantages théoriques de distribution de dose [13], [14], [15], [16], [17], [18].

Quatorze patients atteints de MPM, traités par TH à Nantes et à Paris, ont terminé leur séquence thérapeutique depuis plus de six mois lors de leur dernier rendez-vous de suivi. Cette étude rétrospective propose de revoir les données cliniques relatives au traitement qui inclue la TH, en termes de toxicités aiguës et à long terme, de récidive et de mortalité.

Section snippets

Patients

Vingt-quatre patients atteints de MPM ont été traités par TH du premier août 2007 au premier décembre 2009, à l’institut Curie à Paris et au centre de lutte contre le cancer Nantes-Atlantique René-Gauducheau. De ces 24 patients, dix ont été suivis pendant moins de six mois après la RT (47–100 jour) et ont donc été exclus de cette étude. Les 14 patients retenus ont un suivi de plus de six mois (178–712 jour), incluant deux patients décédés de complications pulmonaires dans les six premiers mois de

Patients

Le suivi médian de ces 14 patients est de 366 jours suivant la fin de la RT. Les caractéristiques de ces patients sont présentées au Tableau 1. On retrouve les caractéristiques traditionnelles des patients atteints de MPM : majoritairement des hommes, âgés d’une soixantaine d’année. Plus de 40 % des patients ont eu une exposition à l’amiante retrouvée à l’anamnèse. Six patients ont une histoire d’intoxication tabagique (un toujours actif et un passif) mais tous les patients avaient d’excellents

Discussion

Cette étude rapporte l’expérience des 14 premiers patients atteints de MPM traités par TH après PEP, et ayant un suivi médian de 12 mois (366 jours) post-RT. Bien qu’il s’agisse d’une étude rétrospective non randomisée, elle représente l’une des plus importantes séries de patients traités selon un protocole homogène de TH. Bien entendu, les patients proposés pour ce type d’irradiation hémithoracique à dose élevée après exérèse chirurgicale complète sont particulièrement sélectionnés et ne

Conclusion

Le TH est une nouvelle technique de RT regroupant en un seul appareil un système original d’irradiation conformationnelle continue avec modulation d’intensité et un dispositif intégré de contrôle scanographique des champs d’irradiation. Nous observons aujourd’hui que les premières études dosimétriques théoriques sur les grands champs complexes d’irradiation se traduisent par une application clinique simple, efficace et plutôt bien tolérée pour irradier des MPM. Le contrôle tumoral local est

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Remerciements

Les auteurs remercient les médecins, physiciens et manipulateurs qui ont participé à la réalisation de ce projet. Nous remercions aussi l’institut national du cancer (INCa) de leur support et le Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada de leur Bourse de développement professionnel.

Références (24)

Cited by (3)

  • Radiotherapy for lung cancer: Beyond the limits!

    2011, Revue des Maladies Respiratoires Actualites
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