Article originalIntérêt de la tomothérapie après pleuro-pneumonectomie extrapleurale dans le mésothéliome pleural malin : premiers résultats cliniquesValue of tomotherapy in malignant pleural mesothelioma: First clinical results
Introduction
Le mésothéliome pleural malin (MPM) est une tumeur rare. Son incidence est de 18 cas par million en Europe, mais elle devrait atteindre un sommet en 2015–2020 [1]. En France, l’incidence est de 18,5–22,3 cas par million chez l’homme et de 5,0–6,8 cas par million chez la femme [2]. Sa principale étiologie est l’exposition à l’amiante. Malgré les traitements agressifs le pronostic demeure sombre. La médiane de survie au moment du diagnostic est de 12 mois [1]. Le schéma thérapeutique optimal est encore méconnu et ces patients doivent être discutés dans le cadre de réunions pluridisciplinaires. La place de la chirurgie est controversée tout comme le type de résection à effectuer. Ainsi, malgré une résection extensive comme la pleuro-pneumonectomie extrapleurale (PPEP) chez des patients très sélectionnés, le taux de récidive locale (RL) reste stable autour de 30–60 % sans traitement adjuvant [3], [4], [5]. Pour améliorer le contrôle local, des études non randomisées prospectives et rétrospectives ont évalué l’apport de la radiothérapie (RT). Les résultats semblent prometteurs avec des taux de récidives de 5–35 % malgré une toxicité parfois importante. Ces études ont montré qu’une dose supérieure ou égale à 50 Gy et une technique permettant une irradiation complète du volume à risque de récidive étaient nécessaires. Enfin, puisque le régime de cisplatine et pemetrexed a prouvé un avantage de survie médiane dans les cas palliatifs [6], ce doublet de chimiothérapie (CT) a été récemment introduit en adjuvant ou en néoadjuvant pour tenter de favoriser la chirurgie et de diminuer les récidives à distance. Néanmoins d’autres associations sont aussi à l’étude, avec différentes molécules [7], [8].
La RT de conformation par modulation d’intensité (RCMI) permet de traiter des volumes complexes tout en préservant les organes à risque. La cavité pleurale post-PPEP se prête tout-à-fait à ces nouvelles techniques, bien que les toxicités pulmonaires observées dans certaines équipes pour les MPM aient soulevées quelques inquiétudes dans la communauté scientifique [9], [10], [11], [12]. Traditionnellement, la RCMI est effectuée avec des accélérateurs linéaires standards équipés d’un collimateur multilames. Aujourd’hui de nouveaux appareils comme la tomothérapie hélicoïdale (TH) et des accélérateurs capables d’effectuer une RCMI en arc (arcthérapie dynamique) offrent des avantages théoriques de distribution de dose [13], [14], [15], [16], [17], [18].
Quatorze patients atteints de MPM, traités par TH à Nantes et à Paris, ont terminé leur séquence thérapeutique depuis plus de six mois lors de leur dernier rendez-vous de suivi. Cette étude rétrospective propose de revoir les données cliniques relatives au traitement qui inclue la TH, en termes de toxicités aiguës et à long terme, de récidive et de mortalité.
Section snippets
Patients
Vingt-quatre patients atteints de MPM ont été traités par TH du premier août 2007 au premier décembre 2009, à l’institut Curie à Paris et au centre de lutte contre le cancer Nantes-Atlantique René-Gauducheau. De ces 24 patients, dix ont été suivis pendant moins de six mois après la RT (47–100 jour) et ont donc été exclus de cette étude. Les 14 patients retenus ont un suivi de plus de six mois (178–712 jour), incluant deux patients décédés de complications pulmonaires dans les six premiers mois de
Patients
Le suivi médian de ces 14 patients est de 366 jours suivant la fin de la RT. Les caractéristiques de ces patients sont présentées au Tableau 1. On retrouve les caractéristiques traditionnelles des patients atteints de MPM : majoritairement des hommes, âgés d’une soixantaine d’année. Plus de 40 % des patients ont eu une exposition à l’amiante retrouvée à l’anamnèse. Six patients ont une histoire d’intoxication tabagique (un toujours actif et un passif) mais tous les patients avaient d’excellents
Discussion
Cette étude rapporte l’expérience des 14 premiers patients atteints de MPM traités par TH après PEP, et ayant un suivi médian de 12 mois (366 jours) post-RT. Bien qu’il s’agisse d’une étude rétrospective non randomisée, elle représente l’une des plus importantes séries de patients traités selon un protocole homogène de TH. Bien entendu, les patients proposés pour ce type d’irradiation hémithoracique à dose élevée après exérèse chirurgicale complète sont particulièrement sélectionnés et ne
Conclusion
Le TH est une nouvelle technique de RT regroupant en un seul appareil un système original d’irradiation conformationnelle continue avec modulation d’intensité et un dispositif intégré de contrôle scanographique des champs d’irradiation. Nous observons aujourd’hui que les premières études dosimétriques théoriques sur les grands champs complexes d’irradiation se traduisent par une application clinique simple, efficace et plutôt bien tolérée pour irradier des MPM. Le contrôle tumoral local est
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements
Les auteurs remercient les médecins, physiciens et manipulateurs qui ont participé à la réalisation de ce projet. Nous remercions aussi l’institut national du cancer (INCa) de leur support et le Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada de leur Bourse de développement professionnel.
Références (24)
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2014, Chinese Journal of Evidence-Based MedicineHelical tomotherapy for cancer treatment: A rapid health technology assessment
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