Carte blanche à la pneumologie de l’hôpital FochMésothéliome pleural : où en sont la chirurgie radicale et le traitement multimodal ?Pleural mesothelioma: Where are we with radical surgery and multimodal treatment?
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Expérience de Boston
En 1999, Sugarbaker et al. publiaient une série de 183 pneumonectomies extrapleurales (EPP), avec une mortalité opératoire de 3,8 %, réveillant l’intérêt médical pour la chirurgie d’exérèse à visée curatrice [1]. Une chimiothérapie adjuvante était associée. Une irradiation hémithoracique était habituellement réalisée à 30 Grays sur la cavité de pneumonectomie avec un surdosage à 45 Grays sur le médiastin et à 50–55 Grays sur les zones suspectes de tumeur résiduelle.
La survie actuarielle à deux
Chirurgie
La technique d’EPP standard associe, par une grande thoracotomie, un décollement extrapleural entre la tumeur et la graisse sous-pleurale, une ouverture péricardique permettant l’agrafage intrapéricardique des vaisseaux, puis un agrafage de la bronche, enfin, une exérèse en bloc du diaphragme libéré au niveau de ses insertions pariétales et le long du péricarde, en prenant soin en théorie de libérer et de conserver le péritoine (qui en réalité se déchire régulièrement). Une prothèse en Goretex
Radiothérapie
Boutin avait constaté, en 1995, huit rechutes sur le trajet de ponction ou de thoracoscopie chez 20 patients atteints de mésothéliome et l’absence de rechute chez 20 autres si trois séances de 7 Grays étaient réalisés sur les zones de ponction ou de trocard, confirmant le risque de dissémination très particulier à cette tumeur et sa radiosensibilité. La radiothérapie postopératoire telle que réalisée à Boston ne semblait pas permettre, cependant, un contrôle local correct, nous l’avons vu.
En
Chimiothérapie
Il a été montré sur une série randomisée de 448 patients, que l’adjonction de Pemetrexed au cisplatine allongeait de trois mois la survie [17] et cette association cisplatine-pemetrexed (ou raltitrexed) est le traitement de référence actuel. Elle prend sa place dans le traitement multimodal, sa situation en néoadjuvant permet d’être certain que le traitement sera réalisé, avec le risque d’une progression sous chimiothérapie.
Récidives régionales
Les récidives péritonéales et pleurales controlatérales sont fréquentes après EPP, nous l’avons vu dans la série de Boston. Elles le sont aussi dans la plupart des autres séries.
La présentation du siège des rechutes dans les publications prête souvent à confusion : rechute « abdominale » (péritoine ? foie ? ganglions ?), rechute « controlatérale thoracique » (plèvre ? poumon ? ganglions ?).
Les rechutes péritonéales ou pleurales controlatérales peuvent s’expliquer par la diffusion de la maladie
Résultats publiés
La revue de la littérature sur les résultats de l’EPP dans le mésothéliome trouve de nombreuses séries étudiées sur une période très étendue, souvent deux décades, avec un pourcentage de radiothérapies postopératoires très variable, souvent assez faible, avec des techniques de radiothérapie très variées, essentiellement partielles, dirigées spécifiquement sur des reliquats tumoraux laissés en place.
Dans cinq études seulement atteignant au moins 40 patients, une irradiation de l’ensemble de la
Indications
La place de l’EPP dans le traitement du mésothéliome pleural reste controversée. En effet, une sélection des meilleurs cas est réalisée pour décider d’une exérèse, comme dans le cancer du poumon et pourrait largement expliquer les bons résultats enregistrés. Un essai marseillais randomisant la chirurgie d’exérèse avait été arrêté après une vingtaine de cas dans chaque bras, en l’absence d’inclusions suffisantes. Un essai anglais de faisabilité, après une médiastinoscopie négative et une
Expérience personnelle
Une équipe hollandaise nous ayant montré, à l’occasion d’un protocole de photothérapie peropératoire, la possibilité habituelle de conserver le diaphragme et le péricarde [30], cette technique nous est apparue souhaitable pour éviter les ensemencements des séreuses voisines, associée à une radiothérapie à 54 Grays de la cavité de pneumonectomie.
De décembre 2001 à août 2010, 15 patients ont subi une EPP conservant le diaphragme et le péricarde, sept à droite, huit à gauche. L’âge moyen était de
Pleurectomie-décortication
En 2008, Flores et al. ont revu une série de 663 patients traités entre 1990 et 2006 dans trois grands centres par EPP (avec peu d’irradiations postopératoires) ou pleurectomie/décortication (P/D) [4]. Si les deux interventions concernaient des patients différents, la survie des P/D était meilleure et semblait préférable à l’EPP dans les stades I et IV de la classification IMIG [33].
En 2010, Luckraz et al. [34] ont revu une expérience anglaise ancienne de 131 patients sur 30 ans et la P/D
Conclusion
L’utilité de l’EPP n’est pas scientifiquement prouvée. De ce fait, elle doit être seulement réalisée dans des centres spécialisés dans le cadre d’un traitement multimodal, de préférence dans des essais thérapeutiques [28], [29]. Elle doit être réservée aux formes épithélioïdes N0. Un bilan chirurgical préthérapeutique systématique des cavités voisines et du médiastin et une conservation peropératoire du diaphragme et du péricarde devrait permettre de diminuer le taux de rechutes abdominales, si
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références (34)
- et al.
Prevention, early detection, and management of complications after 328 consecutive extrapleural pneumonectomies
J Thorac Cardiovasc Surg
(2004) - et al.
Role of integrated 18-fluorodeoxyglucose position emission tomography-computed tomography in patients surveillance after multimodality therapy of malignant pleural mesothelioma
J Thorac Oncol
(2010) - et al.
A phase II trial of surgical resection and high-dose hemithoracic radiation for malignant pleural mesothelioma
J Thorac Cardiovasc Surg
(2001) - et al.
Pattern of local and nodal failure after extrapleural pneumonectomy and photon-electron radiotherapy
J Thorac Oncol
(2009) - et al.
Induction chemotherapy, extrapleural pneumonectomy (EPP) and adjuvant hemithoracic radiation in malignant pleural mesothelioma (MPM): feasibility and results
Lung Cancer
(2007) - et al.
Fatal pneumonitis associated with intensity-modulated radiation therapy for mesothelioma
Int J Radiat Oncol Biol Phys
(2006) - et al.
Outcomes after extrapleural pneumonectomy and intensity-modulated radiation therapy for malignant pleural mesothelioma
Ann Thorac Surg
(2007) - et al.
Pulmonary toxicity following IMRT after extrapleural pneumonectomy for malignant pleural mesothelioma
Radiother Oncol
(2009) - et al.
Evaluating target coverage and normal tissue sparing in the adjuvant radiotherapy of malignant pleural mesothelioma: helical tomotherapy compared with step-and-shoot IMRT
Radiother Oncol
(2008) - et al.
Extrapleural pneumonectomy followed by intracavitary intraoperative hyperthermic cisplatin with pharmacologic cytoprotection for treatment of malignant pleuralmesothelioma: a phase II prospective study
J Thorac Cardiovasc Surg
(2009)