Carte blanche à la pneumologie de l’hôpital Foch
Mésothéliome pleural : où en sont la chirurgie radicale et le traitement multimodal ?Pleural mesothelioma: Where are we with radical surgery and multimodal treatment?

https://doi.org/10.1016/j.pneumo.2011.04.002Get rights and content

Résumé

Le traitement multimodal du mésothéliome pleural, réservé à des centres spécialisés, pour des formes épithélioïdes N0, doit inclure une exploration laparoscopique, thoracoscopique et médiastinoscopique préalable. L’exérèse chirurgicale par pleuropneumonectomie, succédant à la chimiothérapie, devrait, à notre sens, éviter toute résection diaphragmatique et péricardique, source d’ensemencement et de complications postopératoires. Notre expérience modeste de 15 patients a confirmé la faisabilité et que la mortalité a été nulle. La radiothérapie de l’ensemble de la cavité de pneumonectomie à fortes doses semble indispensable, la technique de sa réalisation reste débattue. Seules cinq séries homogènes de plus de 40 patients incluant une radiothérapie hémithoracique ont été publiées.

Summary

Multimodal treatment of pleural mesothelioma, which is reserved for specialised centres for epithelial forms without node involvement, must include preliminary laparoscopy, thoracoscopy and mediastinoscopy. Following chemotherapy, in our opinion surgical removal via pleuropneumonectomy should be performed without resection of the diaphragm and the pericardium, because of the risks of seeding and postoperative complications. Our limited experience with 15 patients has confirmed the feasibility of this with no deaths. High-dose radiotherapy of the whole pneumonectomy cavity appears essential, but the optimal technique is debatable. Only five homogeneous series of more than 40 patients incorporating hemithoracic radiotherapy have been published.

Section snippets

Expérience de Boston

En 1999, Sugarbaker et al. publiaient une série de 183 pneumonectomies extrapleurales (EPP), avec une mortalité opératoire de 3,8 %, réveillant l’intérêt médical pour la chirurgie d’exérèse à visée curatrice [1]. Une chimiothérapie adjuvante était associée. Une irradiation hémithoracique était habituellement réalisée à 30 Grays sur la cavité de pneumonectomie avec un surdosage à 45 Grays sur le médiastin et à 50–55 Grays sur les zones suspectes de tumeur résiduelle.

La survie actuarielle à deux

Chirurgie

La technique d’EPP standard associe, par une grande thoracotomie, un décollement extrapleural entre la tumeur et la graisse sous-pleurale, une ouverture péricardique permettant l’agrafage intrapéricardique des vaisseaux, puis un agrafage de la bronche, enfin, une exérèse en bloc du diaphragme libéré au niveau de ses insertions pariétales et le long du péricarde, en prenant soin en théorie de libérer et de conserver le péritoine (qui en réalité se déchire régulièrement). Une prothèse en Goretex

Radiothérapie

Boutin avait constaté, en 1995, huit rechutes sur le trajet de ponction ou de thoracoscopie chez 20 patients atteints de mésothéliome et l’absence de rechute chez 20 autres si trois séances de 7 Grays étaient réalisés sur les zones de ponction ou de trocard, confirmant le risque de dissémination très particulier à cette tumeur et sa radiosensibilité. La radiothérapie postopératoire telle que réalisée à Boston ne semblait pas permettre, cependant, un contrôle local correct, nous l’avons vu.

En

Chimiothérapie

Il a été montré sur une série randomisée de 448 patients, que l’adjonction de Pemetrexed au cisplatine allongeait de trois mois la survie [17] et cette association cisplatine-pemetrexed (ou raltitrexed) est le traitement de référence actuel. Elle prend sa place dans le traitement multimodal, sa situation en néoadjuvant permet d’être certain que le traitement sera réalisé, avec le risque d’une progression sous chimiothérapie.

Récidives régionales

Les récidives péritonéales et pleurales controlatérales sont fréquentes après EPP, nous l’avons vu dans la série de Boston. Elles le sont aussi dans la plupart des autres séries.

La présentation du siège des rechutes dans les publications prête souvent à confusion : rechute « abdominale » (péritoine ? foie ? ganglions ?), rechute « controlatérale thoracique » (plèvre ? poumon ? ganglions ?).

Les rechutes péritonéales ou pleurales controlatérales peuvent s’expliquer par la diffusion de la maladie

Résultats publiés

La revue de la littérature sur les résultats de l’EPP dans le mésothéliome trouve de nombreuses séries étudiées sur une période très étendue, souvent deux décades, avec un pourcentage de radiothérapies postopératoires très variable, souvent assez faible, avec des techniques de radiothérapie très variées, essentiellement partielles, dirigées spécifiquement sur des reliquats tumoraux laissés en place.

Dans cinq études seulement atteignant au moins 40 patients, une irradiation de l’ensemble de la

Indications

La place de l’EPP dans le traitement du mésothéliome pleural reste controversée. En effet, une sélection des meilleurs cas est réalisée pour décider d’une exérèse, comme dans le cancer du poumon et pourrait largement expliquer les bons résultats enregistrés. Un essai marseillais randomisant la chirurgie d’exérèse avait été arrêté après une vingtaine de cas dans chaque bras, en l’absence d’inclusions suffisantes. Un essai anglais de faisabilité, après une médiastinoscopie négative et une

Expérience personnelle

Une équipe hollandaise nous ayant montré, à l’occasion d’un protocole de photothérapie peropératoire, la possibilité habituelle de conserver le diaphragme et le péricarde [30], cette technique nous est apparue souhaitable pour éviter les ensemencements des séreuses voisines, associée à une radiothérapie à 54 Grays de la cavité de pneumonectomie.

De décembre 2001 à août 2010, 15 patients ont subi une EPP conservant le diaphragme et le péricarde, sept à droite, huit à gauche. L’âge moyen était de

Pleurectomie-décortication

En 2008, Flores et al. ont revu une série de 663 patients traités entre 1990 et 2006 dans trois grands centres par EPP (avec peu d’irradiations postopératoires) ou pleurectomie/décortication (P/D) [4]. Si les deux interventions concernaient des patients différents, la survie des P/D était meilleure et semblait préférable à l’EPP dans les stades I et IV de la classification IMIG [33].

En 2010, Luckraz et al. [34] ont revu une expérience anglaise ancienne de 131 patients sur 30 ans et la P/D

Conclusion

L’utilité de l’EPP n’est pas scientifiquement prouvée. De ce fait, elle doit être seulement réalisée dans des centres spécialisés dans le cadre d’un traitement multimodal, de préférence dans des essais thérapeutiques [28], [29]. Elle doit être réservée aux formes épithélioïdes N0. Un bilan chirurgical préthérapeutique systématique des cavités voisines et du médiastin et une conservation peropératoire du diaphragme et du péricarde devrait permettre de diminuer le taux de rechutes abdominales, si

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références (34)

  • D. Rice et al.

    Extended surgical staging for potentially resectable malignant pleural mesothelioma

    Ann Thorac Surg

    (2005)
  • T. Treasure et al.

    The mesothelioma and radical surgery randomized controlled trial: the Mars feasibility study

    J Thorac Oncol

    (2009)
  • J.G. Edwards et al.

    The pattern of lymph node involvement influences outcome after extrapleural pneumonectomy for malignant mesothelioma

    J Thorac Cardiovasc Surg

    (2006)
  • P. Bonnette et al.

    Intraoperative photodynamic therapy after pleuropneumonectomy for malignant pleural mesothelioma

    Chest

    (2002)
  • D.J. Sugarbaker et al.

    Resection margins, extrapleural nodal status, and cell type determine postoperative long-term survival in trimodality therapy of malignant pleural mesothelioma: results in 183 patients

    J Thorac Cardiovasc Surg

    (1999)
  • E.H. Baldini et al.

    Patterns of failure after trimodality therapy for malignant pleural mesothelioma

    Ann Thorac Surg

    (1997)
  • R. Flores et al.

    Extrapleural pneumonectomy versus pleurectomy/decortication in the surgical management of malignant pleural mesothelioma: result in 663 patients

    J Thorac Cardiovasc Surg

    (2008)
  • Cited by (0)

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