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Conduite à tenir devant une carence en vitamine B12 (cobalamine)Management of cobalamin deficiency

https://doi.org/10.1016/j.nupar.2014.02.002Get rights and content

Résumé

La carence en vitamine B12 est fréquente chez l’adulte. Elle doit être recherchée en cas d’anomalie de l’hémogramme (macrocytose, hypersegmentation des polynucléaires neutrophiles, pancytopénie) ou de signes neurologiques inexpliqués (troubles cognitifs, ataxie, paresthésie) en particulier chez les populations à risque comme les patients âgés, alcooliques, végétariens ou dénutris. Le diagnostic est confirmé par un dosage sérique de vitamine B12 inférieur à 200 pg/mL. Les principales étiologies sont le syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses, la maladie de Biermer et, moins fréquemment, la malabsorption et la carence d’apport. Le traitement repose sur l’apport de vitamine B12 par voie parentérale ou orale.

Abstract

Cobalamin deficiency is common in adults. It must be suspected in case of abnormal blood counts (macrocytosis, hypersegmented neutrophils, pancytopenia) or unexplained neurological symptoms (cognitive impairment, ataxia, paresthesia), especially among vulnerable populations such as older adults, alcoholics, vegetarian or undernourished patients. The diagnosis is confirmed by a serum level of cobalamin lower than 200 pg/ml. The main causes are food-cobalamin malabsorption, pernicious anemia (Biermer's disease) and, less frequently, malabsorption and inadequate intake. The treatment consists in the parenteral or oral administration of cobalamin.

Introduction

La vitamine B12, ou cobalamine, est issue des aliments d’origine animale (viandes, œufs, laitages, poissons). Les besoins journaliers chez l’adulte sont de 2,4 μg/j. Ses principaux rôles dans l’organisme sont :

  • co-facteur, avec la pyridoxine (vitamine B6) et l’acide folique (vitamine B9), de la conversion de l’homocystéine en méthionine ;

  • co-facteur exclusif de la conversion de l’acide méthylmalonique (AMM) en succinate ;

  • intégrité structurelle et fonctionnelle de la myéline ;

  • hématopoïèse ;

  • fonction neuronale ;

  • synthèse de l’ADN.

La carence en vitamine B12 est fréquente chez l’adulte, en particulier chez le sujet âgé mais reste souvent méconnue en raison de manifestations cliniques frustres. Elle doit être particulièrement recherchée dans les situations évoquant une carence d’apport car ses conséquences notamment neuropsychiatriques et hématologiques peuvent êtres graves et parfois irréversibles.

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Métabolisme de la vitamine B12

La vitamine B12, libérée des protéines alimentaires via l’acidité gastrique et la pepsine, est liée à haptocorrine (Hc) dans l’estomac (l’Hc correspond aux molécules anciennement dénommées transcobalamines de type I, III ou R-binder). Dans le duodénum, les protéases pancréatiques digèrent l’Hc, libérant la vitamine B12 qui se lie au facteur intrinsèque (FI) synthétisé par les cellules pariétales du fundus. Le complexe FI-B12 se lie à un récepteur spécifique de l’iléon distal (la cubiline) et

Définition de la carence en vitamine B12

En l’absence d’un dosage biologique de la vitamine B12 sérique standardisé, formellement reproductible et de normes bien établies, plusieurs définitions de la carence en vitamine B12 ont été proposées (Tableau 1) [1]. De plus, l’interprétation du taux sérique de vitamine B12 doit prendre en compte les facteurs confondants entraînant une augmentation de son taux (Tableau 2).

Dans les situations difficiles d’interprétation du taux de vitamine B12, le dosage de l’AMM présente un intérêt supérieur à

Manifestations clinico-biologiques de la carence en vitamine B12

Les manifestations de la carence en vitamine B12 sont extrêmement polymorphes et de gravité variable. L’atteinte est hématologique, digestive, gynéco-obstétricale et neuropsychiatrique (Tableau 3).

Épidémiologie des carences en vitamine B12

La prévalence de la carence en vitamine B12 est d’environ 15–20 % dans la population générale [3] mais varie entre 5 % et 60 % selon la définition utilisée. Elle est plus élevée chez le sujet âgé et/ou institutionnalisé : entre 30 % et 40 % [4].

Étiologie des carences en vitamine B12

Les causes d’une carence en vitamine B12 sont liées aux étapes du métabolisme de cette dernière (Tableau 4).

Les principales causes de carence en vitamine B12 chez l’adulte sont donc représentées par le syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses (NDB12PP, 60 %), la maladie de Biermer (18 %), la malabsorption (6 %) et la carence d’apport (2 %).

La maladie de Biermer est une gastrite auto-immune relativement fréquente (prévalence 50 à 4000 cas pour 100 000)

Démarche diagnostique

Les étapes diagnostiques devant une carence en vitamine B12 sont [1] :

  • éliminer une carence d’apport par une enquête alimentaire et la recherche de signes cliniques et biologiques de dénutrition ;

  • éliminer une malabsorption par la recherche de symptômes évocateurs (diarrhée, stéatorrhée, douleurs abdominales), d’une prise de biguanides ou de colchicine. Cette dernière peut entraîner une carence en vitamine B12 par inhibition de l’expression de la cubiline au pôle apical de la cellule

Prise en charge thérapeutique

La prise en charge d’une carence en vitamine B12 comporte :

  • un traitement d’attaque d’un mois visant à apporter de la vitamine B12 aux cellules déficitaires et à former un stock puis ;

  • un traitement d’entretien pour apporter aux cellules l’équivalent de leurs besoins en vitamine B12 si la pathologie ayant entraîné le déficit n’est pas réversible.

Plusieurs modes d’administration de vitamine B12 existent : oral, sous-cutané (SC) ou intramusculaire (IM) [10]. L’efficacité de l’administration par

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Cited by (0)

Cet article a été rédigé par les auteurs à la demande du Comité éducationnel et de pratique clinique (CEPC) de la Société francophone nutrition clinique et métabolisme (SFNEP). Il a été discuté, corrigé et validé par le CEPC, le conseil d’administration et le conseil scientifique de la SFNEP. Il fait partie des « référentiels pour la pratique clinique en nutrition » de la société.

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