Conséquences à long terme des plaies des voies biliaires après cholécystectomie

Résumé

Les complications tardives des plaies des voies biliaires comprennent les sténoses biliaires, l’atrophie hépatique, les cholangites et la lithiase intrahépatique. À plus long terme, une fibrose voire une cirrhose biliaire secondaire et une hypertension portale peuvent se développer, favorisés par l’obstruction biliaire prolongée associée à des épisodes récidivants de cholangite. La cirrhose biliaire secondaire est un facteur de risque important de morbimortalité après réparation biliaire par défaillance hépatique ou hémorragie digestive secondaire à une hypertension portale. Les éléments permettant de choisir le traitement des complications tardives sont : le type de lésion biliaire, une éventuelle lésion vasculaire associée, l’atrophie d’un territoire hépatique, la présence de sténoses intrahépatiques, une lithiase intrahépatique, des complications infectieuses à répétition, la qualité du parenchyme sous-jacent (fibrose, cirrhose biliaire secondaire) et la présence d’une hypertension portale. Les indications du drainage endoscopique sont le sepsis aigu non contrôlé, les patients à risque opératoire élevé, les patients déjà au stade de cirrhose non éligibles à la transplantation et les patients ayant déjà eu plusieurs tentatives de réparation. La réparation de novo ou itérative par anastomose hépatico-jéjunale sur anse en Y est la technique de référence en cas de sténose secondaire après plaie des voies biliaires post-cholécystectomie. La résection hépatique est rarement indiquée, principalement en cas de sténose hilaire étendue, d’empierrement d’un secteur du foie ou d’une réparation difficile techniquement. La transplantation hépatique est exceptionnelle indiquée en cas de cirrhose biliaire secondaire avec insuffisance hépatique et hypertension portale.

Summary

Late complications arising after bile duct injury (BDI) include biliary strictures, hepatic atrophy, cholangitis and intrahepatic lithiasis. Later, fibrosis or even secondary biliary cirrhosis and portal hypertension can develop, enhanced by prolonged biliary obstruction associated with recurrent cholangitis. Secondary biliary cirrhosis resulting in associated hepatic failure or digestive tract bleeding due to portal hypertension is a substantial risk factor for morbidity and mortality after bile duct repair. Parameters that determine the management of late complications of BDI include the type of biliary injury, associated vascular injury, hepatic atrophy, the presence of intrahepatic strictures or lithiasis, repetitive infectious complications, the quality of underlying parenchyma (fibrosis, secondary biliary cirrhosis) and the presence of portal hypertension. Endoscopic drainage is indicated for patients with uncontrolled acute sepsis, patients at high operative risk, patients with cirrhosis who are not eligible for liver transplantation and patients who have previously undergone several attempts at repair. Roux-en-Y hepaticojejunostomy, whether de novo or as an iterative repair, is the technique of reference for postcholecystectomy BDI. Hepatic resection is indicated in only rare instances, mainly in case of extended hilar stricture, multiple stone retention in one sector of the liver or in patients for whom the repair is deemed technically difficult. Liver transplantation is indicated only in exceptional circumstances, when secondary biliary cirrhosis is associated with liver failure and portal hypertension.