Progresos en Hepatología
Virus de la hepatitis B en el embarazo y el paciente inmunosuprimidoHepatitis B virus infection in pregnancy and the immunosuppressed patient

https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2014.05.011Get rights and content

Resumen

La hepatitis B sigue siendo un importante problema de salud pública a nivel mundial. Si bien las indicaciones de tratamiento están bien establecidas en las guías de práctica clínica, existen ciertos grupos de riesgo como las embarazadas y los pacientes inmunosuprimidos, que requieren de un manejo diferente y específico de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB). En el caso de las mujeres gestantes, la indicación de tratamiento debe individualizarse y valorar el riego de transmisión del VHB al recién nacido, y a que a pesar de la inmunoprofilaxis activa y pasiva, todavía existen casos de transmisión vertical de la hepatitis B. Con respecto a los pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor, la reactivación del VHB se asocia a una alta morbimortalidad incluso en pacientes con infección por el VHB pasada enfatizando la importancia tanto del despistaje como de la necesidad valoración de tratamiento profiláctico en algunos casos.

Abstract

Hepatitis B virus (HBV) infection continues to be a major public health problem worldwide. Although treatment indications are well established in clinical practice guidelines, there are some risk groups, such as pregnant women and immunosuppressed patients, who require different and specific management of HBV infection. In pregnant women, treatment indication should be individualized and the risk of HBV transmission to the newborn evaluated because cases of vertical transmission continue to be reported, despite active and passive immunoprophylaxis. In patients receiving immunosuppressive therapy, HBV reactivation is associated with high morbidity and mortality, even in patients with past HBV infection, highlighting the importance of screening and the need to evaluate prophylactic therapy in some cases.

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Introducción

A nivel mundial, unos 350-400 millones de personas son portadores de antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg), y se estima que unas 600.000 personas mueren cada año como consecuencia de la hepatitis B. Aproximadamente un tercio de la población mundial presenta evidencia de infección presente o pasada por el virus de la hepatitis B (VHB)1, 2. Existen distintos marcadores serológicos de infección por VHB que están resumidos en la tabla 1.

Las principales vías de transmisión de la

Hepatitis B y embarazo

La planificación familiar debe ser siempre valorada en mujeres en edad reproductiva previamente al inicio de tratamiento antivírico, dada la potencial teratogenicidad del tratamiento durante el embarazo (tabla 2)8. En los casos con fibrosis leve y niveles de ALT normales o mínimamente elevados, el tratamiento para el VHB puede ser potencialmente diferido. Por contra, en aquellas mujeres con fibrosis avanzada o cirrosis, el tratamiento debería iniciarse de forma inmediata independientemente de

Recomendaciones

  • •

    Las mujeres con fibrosis avanzada o cirrosis deben recibir tratamiento antiviral frente al VHB.

  • •

    En caso de fibrosis leve, la decisión de iniciar tratamiento puede diferirse a después del parto.

  • •

    La inmunoprofilaxis mediante IGHB y vacunación en las primeras horas del nacimiento evita la transmisión en la mayoría de los casos, recomendándose además tratamiento con AN a partir de las 20 semanas en gestantes con DNA VHB > 106-107 UI/mL.

  • •

    En caso de requerirse tratamiento durante el embarazo, actualmente

Reactivación de la hepatitis B en pacientes inmunosuprimidos

La prevalencia en nuestro medio de portadores de infección por el VHB (HBsAg positivo) o infección curada (HBsAg negativo/anticuerpos contra el core (anti-HBc) positivo) se sitúa en torno al 0,7 y 8,7%, respectivamente19. Ambos grupos de pacientes presentan alto riesgo de reactivación de la infección cuando están sometidos a quimioterapia, o tratamiento inmunosupresor ya sea por trasplante de órgano sólido o hematopoyético, o por enfermedad reumatológica, gastrointestinal o dermatológica.

La

Anticuerpos monoclonales anti-CD 20

Desde su aprobación en 1997 por la FDA para el tratamiento de linfomas B como el folicular, difuso de células grandes y la leucemia linfática crónica, el uso del rituximab ha aumentado exponencialmente, extendiéndose su uso también a otras enfermedades hematológicas como citopenias autoinmunes, enfermedades reaumatológicas como la artritis reumatoide, autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, poliangeítis granulomatosa o vasculitis pANCA positiva, enfermedades neurológicas como

Quimioterapia

Se estima que la reactivación del VHB en pacientes que reciben tratamiento quimioterápico se sitúa en torno al 10-58%27, 33, 41. Uno de los primeros trabajos a este respecto, realizado en Hong Kong en 100 pacientes afectos de linfoma, observó una frecuencia de reactivación del VHB del 48% en individuos HBsAg positivo, 4% en los anti-HBc positivo y 0% en pacientes sin marcadores de hepatitis B previa. El riesgo de fallo hepático secundaria a reactivación del VHB fue del 7, 2 y 0%, respectivamente

Otros tratamientos inmunosupresores

Se han descrito casos de reactivación del VHB en pacientes con artritis reumatoide tratados con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, principalmente metotrexate en individuos portadores del HBsAg48, 49, aunque también algunos casos aislados en pacientes anti-HBc positivo50, 51.

Con respecto a los corticoides y la azatrioprina, fármacos con los que existe una amplia experiencia en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal52, 53, 54, en una revisión realizada por el grupo

Trasplante de órgano sólido y progenitores hematopoyéticos

En aquellos pacientes HBsAg positivo que van a recibir un injerto hepático por cirrosis evolucionada o HCC, se recomienda tratamiento con AN potentes con alta barrera genética, con el fin de lograr un DNA VHB indetectable previa al trasplante6. Posteriormente al procedimiento, el tratamiento con AN en combinación con administración de IGHB ha reducido el riesgo de infección del injerto a menos del 10%6. A día de hoy no existe ni una dosis o frecuencia de administración de la IGHB estandarizada,

Recomendaciones

  • •

    Se define como reactivación del VHB el aumento de los niveles de DNA VHB ≥ 2 log o aparición del DNA VHB a niveles superiores a ≥ 100 UI/ml en un individuo con niveles previos estables o indetectables.

  • •

    Entre los factores de riesgo para la reactivación del VHB se encuentran el tratamiento con rituximab o antraciclinas, el sexo masculino, HBsAg positivo, DNA VHB detectable previa a la inmunosupresión, o la enfermedad injerto contra huésped.

  • •

    Previamente al inicio de tratamiento inmunosupresor se

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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