Therapie chronischer Instabilitäten nach hinterer Kreuzbandverletzung

Zusammenfassung

Bei chronischen hinteren Knieinstabilitäten bestehen oft komplexe Instabilitätsformen unter Beteiligung der Sekundärstabilisatoren, wobei v. a. das posterolaterale Gelenkeck und das laterale Seitenband zu nennen sind. Die Instabilitätsform muss exakt definiert werden. Achsenaufnahmen beider Beine unter Belastung sind erforderlich, um die Beinstatik zu beurteilen und das Vorliegen eines Varusmorphotyps zu erkennen. Das individuelle Behandlungskonzept muss die Möglichkeit einer valgisierenden und reklinierenden Osteotomie, geeignete Techniken zur Rekonstruktion der Sekundärstabilisatoren wie des Popliteusecks und des lateralen Seitenbande sowie Techniken zum Ersatz des hinteren Kreuzbands einschließen. Sofern eine Osteotomie indiziert ist, wird sie im ersten Schritt durchgeführt. Die Bandrekonstruktion kann heute unter Verwendung autogener Bindegewebstransplantate oder von Allografts durchgeführt werden. Dabei werden für den hinteren Kreuzbandersatz vorwiegend autologe Patellar- oder Quadrizepssehnentransplantate, aber auch zunehmend Pes-anserinus-Sehnen verwendet. Zur Rekonstruktion der lateralen und posterolateralen Strukturen können ein gestielter Bizepssehnenstreifen oder ein freies Bindegewebstransplantat verwendet werden. Für schwierige Fälle findet auch die Bizepstenodese Verwendung. Die Ergebnisse der Stabilisierung posteriorer und posterolateraler Instabilitäten sind jedoch derzeit noch relativ inkonstant und lassen es geboten erscheinen, diese Chirurgie auf Einrichtungen mit entsprechender Fallzahl und Erfahrung zu beschränken.

Summary

This article discusses the surgical treatment of chronic posterior knee instability. The treatment rationale includes osteotomy, posterior cruciate ligament (PCL) reconstruction, and posterolateral reconstruction. Exact evaluation of the osseous anatomy is mandatory to identify an eventual varus morphotype. This osseous variant in combination with posterior/posterolateral instability should be treated by an osteotomy. An additive osteotomy correcting varus and increasing the sagittal tilt of the proximal tibia is used. Patellar tendon grafts, quadriceps tendon grafts, or hamstrings can be used for posterior cruciate ligament replacement. Arthroscopic or mini-open techniques may be used for graft placement; direct posterior fixation of the graft via a posterior incision is an option for patellar tendon grafts. Bousquet’s biceps plasty or Clancy’s biceps tenodesis are used for posterolateral stabilization, a biceps tendon strip can also be used for lateral collateral ligament reconstruction. Results of surgery are still moderate. Of the author’s series with chronic posterior/posterolateral instability, 26 cases were treated with posterior cruciate ligament reconstruction and biceps tenodesis. Follow-up at 18 months demonstrated increased stability (mean residual posterior drawer 8 mm at 70° and 20 lb force) and improved knee function (33% IKDC B, 67% IKDC C). Presently, surgical treatment of chronic posterior knee instability should be restricted to centers devoted to this problem.