Zeitgerechtes Management von Gallengangkomplikationen nach laparoskopischer Cholecystektomie

Abstract.

Introduction: Bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy occur twice to three times more frequently than after an open procedure. Four different types of lesions may be differentiated by the Siewert classification: postoperative bile fistulas (type I), late strictures (type II), tangential injuries of the bile duct (type III) and defect lesions (type IV). The diagnostic and therapeutic management is demonstrated in relation to our own experience and the literature. Methods: Eleven patients (median age 43.8 ± 17.2) with bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy were operatively treated between November 1993 and December 1998. Nine patients (four type-II lesions, five type-IV lesions) were referred from another hospital; 2 defect lesions out of 410 laparoscopic cholecystectomies (0.5 %) were documented in our own patient group. Results: Four patients with late strictures were operatively treated with a hepaticocholedochostomy (n = 2) or hepaticojejunostomy (n = 2) after 14.3 ± 8.4 months and were discharged from hospital after 10.6 ± 3.8 days. In both cases with type-IV lesion and a short defect, an end-to-end anastomosis was successful (hospital stay 11.6 ± 1.0 days). However, a retrocolic Roux-Y end-to-side hepaticojejunostomy was perfomed in all cases with a larger defect (n = 5; hospital stay 14.8 ± 2.0 days). The two defect lesions in our own group were detected by intraoperative cholangiography and immediately treated after conversion either with hepaticocholedocho-stomy or hepaticojejunostomy (hospital stay 11.2 ± 0.6 days). Conclusions: The incidence of bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy might be kept down by anatomic preparation, selective intraoperative cholangiography and early consideration of conversion to open procedure. The clinical course after biliary tract injury can be positively influenced only by a standard diagnostic and operative procedure and by an early transfer to a specialized center.

Zusammenfassung.

Einleitung: Gallengangkomplikationen treten nach der laparoskopischen Cholecystektomie 2–3mal häufiger als nach dem offenen Vorgehen auf. Die Klassifikation von Siewert unterscheidet postoperative Gallefisteln (Typ I), Spätstrikturen (Typ II), tangentiale Gallengangverletzungen (Typ III) und Defektläsionen (Typ IV). Anhand der eigenen Erfahrungen sowie der aktuellen Literatur wird ein diagnostisches und therapeutisches Management vorgeschlagen. Methoden: Zwischen November 1993 und Dezember 1998 wurden 11 Patienten (medianes Alter 43,8 ± 17,2 Jahre) mit Gallengangkomplikationen nach laparoskopischer Cholecystektomie operativ versorgt. Neun Patienten (4 Typ-II-Läsionen, 5 Typ-IV-Läsionen) wurden von einem auswärtigen Krankenhaus übernommen, 2 Defektläsionen traten bei 410 laparoskopisch cholecystektomierten Patienten (0,5 %) im eigenen Kollektiv auf. Ergebnisse: Vier Patienten mit Spätstrikturen wurden nach 14,3 ± 8,4 Monaten durch die Anlage einer bilio-biliären (n = 2) bzw. biliodigestiven (n = 2) Anastomose behandelt, und nach 10,6 ± 3,8 Tagen beschwerdefrei nach Hause entlassen. In beiden Fällen mit Typ-IV-Läsion und kurzer Defektstrecke konnte eine End-zu-End-Anastomose erfolgen (stationärer Aufenthalt 11,6 ± 1,0 Tage), bei größerer Defektstrecke (n = 5) mußte eine retrokolische End-zu-Seit-Hepaticojejunostomie in Y-Roux-Technik angelegt werden (stationärer Aufenthalt 14,8 ± 2,0 Tage). Beide Defektläsionen aus dem eigenen Patientenkollektiv wurden durch intraoperative Cholangiographie erkannt und unmittelbar nach Konversion mit einer biliobiliären bzw. biliodigestiven Anastomose versorgt (stationärer Aufenthalt 11,2 ± 0,6 Tage). Schlußfolgerung: Durch anatomische Präparation, selektive intraoperative Cholangiographie und frühzeitige Konversion zur offenen Cholecystektomie kann die Incidenz von Gallengangkomplikationen bei laparoskopischer Cholecystektomie niedrig gehalten werden. Der klinische Verlauf nach Gallengangverletzung ist nur bei standardisiertem diagnostischen und operativen Vorgehen und bei rascher Überweisung in ein spezialisiertes Zentrum positiv beeinflußbar.